Salud y Fármacos

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Uso Apropiado de Medicamentos

Utilización

Muchos de los que consumen antidepresivos descubren que no pueden dejarlos (Many people taking antidepressants discover they cannot quit)
B. Carey, R. Gebeloff
The New York Times, 7 de abril de 2018
Resumido por Salud y Fármacos

Victoria Toline se encorvaba sobre la mesa de la cocina, apoyaba las manos y con un gotero sacaba una gota de líquido de un frasco. Era una operación delicada que se había convertido en una rutina diaria: extraer dosis cada vez más pequeñas del antidepresivo que había estado tomando intermitentemente durante tres años, y estaba tratando desesperadamente de dejarlo.

“Básicamente eso es todo lo que he estado haciendo, lidiar con los mareos, la confusión, la fatiga, todos los síntomas de la abstinencia”, dijo Toline, de 27 años, de Tacoma, Washington. Tardó nueve meses en poder dejar el medicamento, Zoloft, y lo hizo tomando dosis cada vez más pequeñas.

“No pude terminar mis estudios universitarios”, dijo. “Solo ahora me siento lo suficientemente bien como para intentar volver a formar parte de la sociedad y volver al trabajo”.

Según un nuevo análisis de datos federales realizado por The New York Times, el uso de antidepresivos a largo plazo está aumentando en EE UU. Unos 15,5 millones de estadounidenses han estado tomando estos medicamentos durante al menos cinco años. La tasa casi se ha duplicado desde 2010, y más que triplicado desde 2000.

Casi 25 millones de adultos, como Toline, han estado tomando antidepresivos durante al menos dos años, un aumento del 60% desde 2010.

Los medicamentos han ayudado a millones de personas a aliviar la depresión y la ansiedad, y muchos los consideran hitos en el tratamiento psiquiátrico. Muchas personas, tal vez la mayoría, interrumpen el tratamiento sin experimentar ningún problema importante. Pero el aumento de su uso prolongado también es resultado de un problema imprevisto y creciente: muchos que intentan dejarlos dicen que no pueden hacerlo por los síntomas de abstinencia, y dicen que nunca se les advirtió que podían experimentarlos.

Hace mucho tiempo, algunos científicos anticiparon que algunos pacientes podrían experimentar síntomas de abstinencia si trataban de dejar el tratamiento; lo llamaron “síndrome de interrupción”. Sin embargo, ni los fabricantes de medicamentos ni los reguladores gubernamentales han prestado atención porque sentían que los antidepresivos no podían ser adictivos y aportaban más beneficios que daños.

Inicialmente, los medicamentos se aprobaron para uso a corto plazo, y en base a los resultados de estudios que generalmente duraron unos dos meses. Incluso hoy en día, hay pocos datos sobre sus efectos en las personas que los toman durante años, aunque ahora hay millones que lo hacen.

Ampliar el uso de antidepresivos no es solo un problema en EE UU. Las recetas a largo plazo están aumentando en gran parte del mundo desarrollado. Durante la última década, las tasas de prescripción se han duplicado en Gran Bretaña, donde en enero los funcionarios de salud iniciaron una revisión a nivel nacional de la dependencia de las recetas médicas y de la abstinencia.

En Nueva Zelanda, donde las prescripciones también están en máximos históricos, una encuesta de usuarios crónicos encontró que la abstinencia era la queja más común, y afectaba a tres cuartas partes de los usuarios crónicos.

La profesión médica no tiene una buena solución para las personas que luchan por dejar de tomar los medicamentos: no hay pautas respaldadas científicamente, no hay medios para determinar quién está en mayor riesgo, no hay forma de adaptar las estrategias apropiadas a cada persona.

“Algunas personas siguen tomando estos medicamentos por conveniencia, porque es difícil abordar el problema de quitárselos”, dijo el Dr. Anthony Kendrick, profesor de atención primaria en la Universidad de Southampton en Gran Bretaña.

Él, con fondos del gobierno, está desarrollando un programa de apoyo telefónico y en línea para ayudar a los médicos y pacientes. “¿Deberíamos estar recetando antidepresivos a largo plazo a tantas personas cuando no sabemos si es bueno para ellos, o si podrán dejarlos?” dijo.

Originalmente, los antidepresivos era un tratamiento a corto plazo para tratar problemas episódicos del estado de ánimo, y debían tomarse de seis a nueve meses, lo suficiente para superar una crisis y nada más.

Estudios posteriores sugirieron que la “terapia de mantenimiento” (uso a largo plazo y, a menudo, indefinido) podía prevenir la recidiva de la depresión en algunos pacientes, pero esos ensayos raramente duraron más de dos años.

Una vez que se aprueba un medicamento, en EE UU los médicos tienen amplia libertad para prescribirlo como lo consideren apropiado. La falta de datos a largo plazo no evitó que los médicos colocaran a decenas de millones de estadounidenses en tratamiento con antidepresivos de forma indefinida.

“A la mayoría de las personas se les administran estos medicamentos en atención primaria, después de una visita muy breve y sin síntomas claros de depresión clínica”, dijo el Dr. Allen Frances, profesor emérito de psiquiatría de la Universidad de Duke. “Usualmente hay mejoría, y a menudo se debe al paso del tiempo o al efecto placebo.

“Pero el paciente y el médico no saben esto e inmerecidamente le dan crédito al antidepresivo. Ambos son reacios a detener lo que parece funcionar, y la prescripción inútil puede continuar durante años, o toda la vida”.

The Times analizó los datos recopilados desde 1999 como parte de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. En total, más de 34,4 millones de adultos tomaron antidepresivos en 2013-4, muchos más que los 13,4 millones que lo hacían cuando hizo la encuesta de 1999-2000.

Los adultos mayores de 45 años, las mujeres y los blancos son más propensos a tomar antidepresivos que los adultos jóvenes, los hombres y las minorías. Pero el uso está aumentando en adultos mayores en todo el espectro demográfico.

Las mujeres blancas de más de 45 años representan alrededor de una quinta parte de la población adulta, pero representan el 41% de los usuarios de antidepresivos, en comparación con el 30% en el 2000, halló el análisis. Las mujeres blancas mayores representan el 58% de las personas tratadas con antidepresivos a largo plazo.

“Se constata que el número de usuarios crónicos se va acumulando año tras año”, dijo el Dr. Mark Olfson, profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia. El Dr. Olfson y el Dr. Ramin Mojtabai, profesor de psiquiatría en la Universidad Johns Hopkins, ayudaron a The Times con el análisis.

Aún así, no está del todo claro si todas las personas con una prescripción indefinida deben dejarla. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que un subconjunto de usuarios se beneficia de tomar antidepresivos toda la vida, pero no están de acuerdo en qué tan grande es el grupo.

El Dr. Peter Kramer, psiquiatra y autor de varios libros sobre antidepresivos, dijo que, si bien generalmente intenta que los pacientes con depresión de leve a moderada dejen los medicamentos, algunos informan que les ayudan.

“Aquí hay una cuestión cultural, que es cuánta depresión deben tolerar las personas cuando tenemos estos tratamientos que brindan una mejor calidad de vida”, dijo el Dr. Kramer. “No creo que sea una pregunta que deba responderse por adelantado”.

Los antidepresivos no son inofensivos; frecuentemente causan (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC181155/) anestesia emocional, problemas sexuales -como la falta de deseo o la disfunción eréctil- y aumento de peso. Los usuarios crónicos dicen en las entrevistas que les generan una inquietud que es difícil de medir: dicen que la píldora diaria les hace dudar de su propia capacidad de recuperación.

“Hemos llegado a un lugar, al menos en Occidente, donde parece que la mitad de las personas están deprimidas y tomando medicamentos”, dijo Edward Shorter, un historiador de psiquiatría de la Universidad de Toronto. “Tienes que preguntarte qué dice eso sobre nuestra cultura”.

Los pacientes que intentan dejar de tomar los medicamentos a menudo dicen que no pueden hacerlo. En una encuesta reciente de 250 usuarios crónicos de medicamentos psiquiátricos, la mayoría de las veces antidepresivos, alrededor de la mitad de los que fueron disminuyendo su consumo calificaron la abstinencia como grave. Casi la mitad de los que intentaron dejar los medicamentos no pudieron hacerlo debido a estos síntomas.

En otro estudio de 180 usuarios de antidepresivos a largo plazo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4970636/), 130 informaron síntomas de abstinencia. Casi la mitad dijeron que se sentían adictos a los antidepresivos.

“Muchos criticaron la falta de información que aportaron los prescriptores sobre la abstinencia”, concluyeron los autores. “Y muchos también expresaron decepción o frustración con la falta de apoyo para manejar la abstinencia”.

Los fabricantes de medicamentos no niegan que algunos pacientes sufran síntomas severos cuando intentan liberarse de los antidepresivos.

“La probabilidad de desarrollar síndrome de interrupción varía según las personas, el tratamiento y las dosis prescritas”, dijo Thomas Biegi, portavoz de Pfizer, fabricante de antidepresivos como Zoloft y Effexor. Instó a que los pacientes hablen con sus médicos para “reducir la dosis” y vayan dejando el medicamento tomando dosis cada vez más reducidas; y dijo que la compañía no podía proporcionar tasas específicas de abstinencia porque no las tenía.

La farmacéutica Eli Lilly, refiriéndose a dos antidepresivos populares, dijo en un comunicado que la compañía “sigue comprometida con Prozac y Cymbalta, ya que su seguridad y beneficios han sido reiteradamente afirmados por la FDA”. La compañía no quiso decir qué tan frecuentes son los síntomas de abstinencia.

Náuseas y Zapping en el cerebro
A mediados de la década de 1990, los principales psiquiatras reconocieron que la abstinencia podía ser un problema para los pacientes que toman antidepresivos modernos.

En 1997, en una conferencia en Phoenix patrocinada por el fabricante de medicamentos Eli Lilly, un panel de psiquiatras académicos produjo un extenso informe que detallaba los síntomas, como problemas de equilibrio, insomnio y ansiedad, que desaparecían al reiniciar el tratamiento.

Pero pronto el tema se desvaneció de la literatura científica. Y los reguladores del gobierno no se fijaron en estos síntomas, porque les parecía que el problema más grande era la depresión desenfrenada.

“En lo que nos estábamos concentrando era en la depresión recurrente”, dijo el Dr. Robert Temple, subdirector de ciencias clínicas en el Centro de Evaluación e Investigación de Fármacos de la FDA “Si la gente se enloqueciera por la abstinencia, creo que lo hubiéramos visto”.

Los fabricantes de medicamentos tenían pocos incentivos para realizar costosos estudios sobre la mejor manera de dejar de consumir sus productos, y los fondos federales no han llenado esa brecha en la investigación.

Como resultado, las etiquetas de los medicamentos, en las que confían los médicos y muchos pacientes, brindan muy poca orientación para discontinuar una receta de forma segura.

“Los siguientes eventos adversos se informaron con una incidencia del 1% o superior”, dice la etiqueta de Cymbalta, un antidepresivo líder. Entre otras reacciones de los pacientes que intentan dejarlos, enumera dolores de cabeza, fatiga e insomnio.

Los pocos estudios que se han publicado sobre la abstinencia de los antidepresivos sugieren que es más difícil suspender unos medicamentos que otros. Esto se debe a las diferencias en la vida media de los medicamentos: el tiempo que le toma al cuerpo eliminar el medicamento una vez que se suspenden las píldoras.

Las marcas con una vida media relativamente corta, como Effexor y Paxil, parecen causar más síntomas de abstinencia más rápidamente que las que permanecen en el sistema más tiempo, como Prozac.

En uno de los primeros estudios de retirada que se han publicado, los investigadores de Eli Lilly hicieron que las personas que tomaban Zoloft, Paxil o Prozac interrumpieran las píldoras bruscamente, durante aproximadamente una semana. La mitad de los que tomaron Paxil experimentaron mareos graves; 42% sufrió confusión; y 39% insomnio.

Entre los pacientes que dejaron de tomar Zoloft, el 38% presentó irritabilidad severa; el 29% mareos; y 23%, fatiga. Los síntomas aparecieron poco después de que las personas dejaran los medicamentos y se resolvieron una vez que lo reanudaron.

Los tratados con Prozac, al dejarlo no experimentaron un aumento inicial en los síntomas, pero este resultado no debe sorprender. El Prozac tarda varias semanas en desaparecer completamente del cuerpo, por lo que la interrupción de una semana no es una prueba adecuada para estudiar la abstinencia.

En un estudio de Cymbalta, otro medicamento de Eli Lilly, las personas en abstinencia experimentaron, en promedio, de dos a tres síntomas. Los más comunes fueron mareos, náuseas, dolor de cabeza y parestesia: sensaciones de shock eléctrico en el cerebro que muchas personas llaman zapping cerebral. La mayoría de estos síntomas duraron más de dos semanas.

“La verdad es que el estado de la ciencia es absolutamente inadecuado”, dijo la Dra. Derelie Mangin, profesora del departamento de medicina familiar de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario.

“No tenemos suficiente información sobre las implicancias del retiro de los antidepresivos, por lo que no podemos diseñar guías adecuadas de reducción de las dosis”.

Durante las entrevistas, docenas de personas que habían experimentado síndrome de abstinencia a los antidepresivos contaron historias similares: al principio, los medicamentos a menudo aliviaban los problemas de estado de ánimo. Después de un año más o menos, no estaba claro si el medicamento estaba teniendo algún efecto.

Sin embargo, dejarlos era mucho más difícil y extraño de lo esperado.

“Tarde un año en dejarlos completamente, un año”, dijo el Dr. Tom Stockmann, psiquiatra de 34 años de East London, quien experimentó aturdimiento, confusión, vértigo y zapping cerebral, cuando dejó de tomar Cymbalta después de 18 meses.

Para acabar con la prescripción de manera segura, comenzó a abrir las cápsulas, quitándo algunas gotas del medicamento cada día para ir disminuyendo la dosis, la única salida, decidió.

“Sabía que algunas personas experimentaban síndromes de abstinencia”, dijo el Dr. Stockmann, “pero no tenía idea de lo difícil que sería”.

Robin Hempel, de 54 años, madre de cuatro hijos que vive cerca de Concord, N.H., comenzó a tomar el antidepresivo Paxil hace 21 años por un síndrome premenstrual severo y por recomendación de su ginecólogo.

“El médico le dijo: ‘Esta pequeña píldora va a cambiar tu vida'”, dijo la Sra. Hempel. “Bueno, lo hizo”.

El medicamento mitigó sus síntomas del síndrome premenstrual, pero también le hizo ganar 40 libras en nueve meses. Dejarlas era casi imposible: al principio, su médico se la redujo demasiado rápidamente, dijo.

Tuvo éxito en su último intento, en 2015, al ir disminyendola a lo largo de varios meses desde 20 miligramos a 10, luego a 5, y “finalmente a partículas de polvo”, después de lo cual estuvo postrada en cama durante tres semanas con mareos intensos, náuseas y ataques de llanto, dijo ella.

“Si me hubieran dicho los riesgos de tratar de dejar este medicamento, nunca lo habría comenzado”, dijo la Sra. Hempel. “Un año y medio después de dejarlo, sigo teniendo problemas. Ahora no me reconozco; no tengo la creatividad, la energía. Ella – Robin – se ha ido”. Al menos algunas de las preguntas más urgentes sobre el retiro de antidepresivos pronto tendrán una respuesta.

El Dr. Mangin, de la Universidad McMaster, dirigió un equipo de investigación en Nueva Zelanda que recientemente completó el primer ensayo riguroso a largo plazo sobre la abstinencia.

El equipo reclutó a más de 250 personas en tres ciudades que habían estado tomando Prozac a largo plazo y estaban interesadas en irlo disminuyendo gradualmente. Dos tercios del grupo habían estado tomando el medicamento por más de dos años, y una tercera por más de cinco años.

El equipo asignó aleatoriamente a los participantes a uno de dos regímenes. La mitad lo fueron reduciendo gradualmente, recibiendo una cápsula cada día que, durante un período de un mes o más, contenía cantidades progresivamente menores del fármaco.

La otra mitad creía que se lo estaban reduciendo, pero recibían cápsulas con su dosis habitual. Los investigadores siguieron a ambos grupos durante un año y medio. Todavía están analizando los datos, y sus hallazgos serán publicados en los próximos meses.

Pero a raíz de este esfuerzo y de otra experiencia clínica, una cosa ya está clara dijo el Dr. Mangin: Los síntomas de algunas personas eran tan graves que no podían soportar dejar de tomar el medicamento.

“Incluso con una retirada lenta de un medicamento con una vida media relativamente larga, estas personas tenían síntomas significativos de abstinencia, por lo que tuvieron que reiniciar el medicamento”, dijo.

Por ahora, las personas que han seguido los consejos del médico y no han podido dejarlo están recurriendo a un método llamado microtampering: hacer pequeñas reducciones durante un largo período de tiempo, nueve meses, un año, dos años, lo que sea necesario.

“Las tasas de reducción de las dosis que recomiendan los médicos a menudo son muy, muy rápidas”, dijo Laura Delano, quién experimentó síntomas graves al tratar de dejar varios medicamentos psiquiátricos. Ella ha creado un sitio web, The Withdrawal Project, que proporciona recursos sobre el retiro de medicamentos psiquiátricos, incluyendo una guía para reducirlos gradualmente.

Ella es apenas la única desconcertada por la escasez de buenos consejos médicos sobre la eliminación de recetas que se han vuelto tan comunes.

“Se ha tardado mucho, mucho tiempo en conseguir que alguien preste atención a este tema y lo tome en serio”, dijo Luke Montagu, empresario de medios de comunicación y cofundador del Consejo para la Psiquiatría Basada en la Evidencia con sede en Londres, quién presionó para que se hiciera la revisión de la dependencia y adicción a los medicamentos recetados en Gran Bretaña.

“Usted tiene esta enorme comunidad paralela que ha surgido, en gran parte en línea, en la que las personas se apoyan mutuamente durante el proceso de retirada y desarrollan mejores prácticas en gran medida sin la ayuda de los médicos”, dijo.

El Dr. Stockmann, psiquiatra en el este de Londres, no estaba del todo convencido de que la abstinencia fuera un problema grave antes de que él mismo la padeciera. Su estrategia de microtampering finalmente funcionó.

“Hubo un momento realmente significativo”, recordó. “Estaba caminando cerca de mi casa, cruzando un bosque, y de repente me di cuenta de que volvía sentir toda la gama de emociones. El trino de los pájaros era mas fuerte, los colores más vívidos, estaba feliz”.

“He visto que a muchas personas se quejan de esto, pacientes, no se les creen, no los toman en serio”, agregó. “Eso tiene que parar”.

creado el 9 de Octubre de 2018


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