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Investigaciones

CEIs únicos para ensayos multicéntricos. Preguntas que surgen por la nueva regulación de los NIHs
(Single IRBs in multisite trials. Questions posed by the new NIH policy)
Robert Klitzman, MD; Ekaterina Pivovarova, PhD; Charles W. Lidz, PhD
JAMA. 2017;317(20):2061-2062. doi:10.1001/jama.2017.4624
Traducido por Salud y Fármacos

El 21 de junio de 2016, el gobierno de EE UU anunció unos cambios que sin ninguna duda son los más significativos de los últimos 25 años acerca de la protección de los seres humanos que son sujetos de investigación: un requisito para que todas las investigaciones multicéntrica financiadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) sean evaluadas por comités de ética de investigación (CEI) únicos. Específicamente, los NIH anunciaron una nueva regulación (efectiva el 25 de septiembre de 2017) que obliga a que la investigación multicéntrica con humanos, que no esté exenta, financiada por los NIH sea evaluada por un solo CEI [1]. En enero de 2017, se publicarán los cambios finales a las regulaciones para la protección de quienes participan en investigación federal (conocida hasta ahora bajo el nombre Legislación Consuetudinaria (The Common Rule) que requerirán el uso de un solo CEI [2], aunque su implementación se retrasará hasta el enero 20 de 2020. La directiva de los NIH es clara, pero la implementación requerirá que las instituciones, los investigadores y los que toman decisiones políticas encuentren soluciones a un número de temas críticos. Los cambios al Derecho Consuetudinario reconocen explícitamente que hará falta ayuda adicional, que se necesitará que las partes interesadas resuelvan varios dilemas [2].

La base que sustenta la regulación de los NIH sobre el uso de un solo CEI para evaluar estudios multicéntricos es la idea de que se evita la duplicidad y los posibles conflictos entre las evaluaciones de los diferentes CEIs, y se facilita que el proceso de evaluación sea más eficiente y rápido. Se han hecho estudios de CEIs locales [3,4], pero hay muy pocos datos de investigación que apoyen los beneficios de un solo CEI, que describan cómo funcionan y las dificultades que enfrentan, lo que aumenta los desafíos a la nueva política.

Entre todos los cuestionamientos que genera la regulación de los NIHs sobre el uso de un CEI único, la relación entre el CEI único y los centros de investigación participantes es posiblemente la más compleja. Hay tres aspectos críticos que las instituciones académicas, los investigadores y quienes toman decisiones sobre políticas y regulaciones tienen que resolver antes de que se implemente la nueva política: (1) la relación entre el CEI único y las instituciones locales, incluyendo los CEIs institucionales; (2) la compilación e incorporación del conocimiento local en la evaluación de los protocolos de los ensayos clínicos que hagan el CEI central; y (3) la relación entre el único CEI y los investigadores locales. Estas cuestiones tienen que ver con tensiones legales, éticas, institucionales y políticas que son fundamentales y que tendrán una gran influencia sobre el costo y la eficiencia de la futura investigación multicéntrica que involucre a seres humanos como sujetos de experimentación.

La relación entre CEIs únicos y los institucionales
La regulación de los NIH de un CEI único delinea las responsabilidades que corresponden al CEI único y a los institucionales y se aplicará solamente a la investigación financiada por los NIH a partir del 25 de septiembre de 2017 y, de la misma forma, a toda la investigación con humanos a través de los cambios a la Legislación Consuetudinaria a partir del 20 de enero de 2020.

Se espera que los CEIs únicos realicen las evaluaciones éticas de los estudios y de las funciones que se requieren para el cumplimiento institucional de acuerdo a la Legislación Consuetudinaria; mientras que los CEIs institucionales serán responsables de que se cumplan otras obligaciones reguladoras, de supervisar la implementación de los protocolos aprobados, e informar sobre los problemas no anticipados. Sin embargo, tanto el CEI único como los CEIs institucionales mantendrán responsabilidades reguladoras. La separación entre las funciones reguladoras más formales que exige la Legislación Consuetudinaria y las responsabilidades locales asociadas con las protecciones más amplias de la investigación con humanos (por ejemplo, reportando problemas no anticipados, gestionando los conflictos de interés de los investigadores y de las instituciones, garantizando el entrenamiento en ética de investigación, y gestionando la falta de cumplimiento) no está lo suficientemente clara. Será necesario tomar decisiones para decidir las responsabilidades que se van a compartir, cómo se determinarán las responsabilidades, y cómo se resolverán los conflictos entre el CEI único y los institucionales.

No está claro si los CEIs institucionales tendrán alguna participación en las evaluaciones que hagan los CEIs únicos, y si la tuvieran, cuando intervendrían, y quién tendría la última palabra. ¿Qué sucede si el CEI institucional no está de acuerdo con él CEI único? Las modificaciones de la Legislación Consuetudinaria indican que las instituciones pueden hacer evaluaciones adicionales, pero dichas evaluaciones “no tendrían ningún status regulador” [2]. No queda claro lo que esto significa y cómo dichas evaluaciones pudieran afectar las evaluaciones del CEI único.

Los CEIs institucionales y las instituciones que representan usarán acuerdos de ‘autorización’ por los que cederán al CEI único y a su institución la evaluación de la investigación. Estos acuerdos tendrán enfrentarse con los temas antes mencionados pero que hoy día varían mucho en alcance y contenido—frecuentemente por preocupaciones prácticas de las instituciones que los firman, las necesidades específicas de los experimentos, y las preocupaciones de los CEIs únicos sobre los riesgos y responsabilidades legales.

Existen muy pocos modelos de acuerdos de autorización. De todas formas, con pocos modelos, la negociación con múltiples centros pudiera tomar tanto o más tiempo que las evaluaciones de los CEIs institucionales. Un modelo o patrón nacional podría ayudar, pero no está claro que un solo modelo de acuerdo pueda funcionar dada la variedad de investigaciones y de instituciones de investigación no está claro.

Recientemente, el Center for Advancing Translational Sciences de los NIH propuso el uso de un solo modelo de acuerdo de autorización que se puede usar para todas las instituciones e investigaciones (plataforma SMART IRB) [5]. Este acuerdo de autorización permite cierta flexibilidad entre las instituciones que participan y deja que los detalles de muchos temas se determinen caso por caso o protocolo por protocolo. Sin embargo, existen pocos datos de cómo se podrían utilizar estos acuerdos nacionalmente.

Recopilación e incorporación del conocimiento local
Muchos de los temas de las evaluaciones de los CEIs reflejan legislación provincial o local, políticas y recursos institucionales, información acerca de los estándares de atención médica local, experiencias pasadas de los investigadores, y aspectos demográficos y vulnerabilidades de la población local en estudio. Estos temas pueden estar relacionados con pequeños detalles de los estándares de la práctica médica o las circunstancias que se permite que los investigadores se acerquen a los posibles participantes en la investigación para obtener su consentimiento. Es muy posible que los miembros de los CEIs únicos desconozcan este tipo de información que los miembros de los CEIs institucionales adquieren rutinariamente en su trabajo clínico o durante su investigación.

Aunque las nuevas regulaciones de los NIH establecen que esperan que los centros participantes comuniquen “la información relevante necesaria para que el CEI único considere el contexto local y los requisitos de la regulación local” [2], esta formulación es vaga y requiere mayor especificación. Los siguientes aspectos son críticos: delinear el tipo de información que el CEI único necesita tener, desarrollar los mecanismos para recolectar y transmitir efectiva y eficientemente el conocimiento local, y clarificar el rol de la información contextual en las evaluaciones de los CEIs únicos.

Las relaciones entre el CEI único y los investigadores locales
Otro tema que debe tenerse en cuenta es cómo los CEIs únicos remplazarán las relaciones y las interacciones estrechas que muchos CEI institucionales tienen con los investigadores locales. Actualmente, los miembros de los CEIs institucionales y los investigadores locales se conocen bien, lo que permite hacer consultas informales y tener conversaciones en los pasillos que ayudan a los investigadores a entender las preocupaciones del CEI y también ayudan a los CEIs apreciar las necesidades y limitaciones de los investigadores. Las visitas de los investigadores a las oficinas del CEI intitucionales pueden a menudo resolver cuestiones y facilitar las evaluaciones del protocolo. Si las evaluaciones de un CEI único se hacen en un sitio alejado es probable que estas importantes interacciones informales se reduzcan o se eliminen y posiblemente aumente el tiempo necesario para aprobar el protocolo. Si estas interacciones son importantes se debería considerar cómo podrían ser incorporadas en el modelo de un CEI único, sin menoscabar las eficiencias potenciales de la evaluación centralizada.

¿Ofrecerán los CEI únicos la clase de ayuda prospectiva en preparar protocolos que los CEIs institucionales con frecuencia aportan—interacciones que no siempre pueden ser manejadas eficientemente a través de canales formales? ¿Tendrán los CEIs únicos mecanismos para contestar a los pedidos de ayuda individualizada de los investigadores sobre las dudas de los CEIs institucionales después de las evaluaciones? Y si los tuvieran, ¿cuáles serían? ¿Podrán los investigadores interaccionar con el CEI único solo a través de los CEIs institucionales?, y si esto fuera así, ¿redundaría este cambio posibles retrasos adicionales? Se deberían desarrollar mejores prácticas para apoyar las interacciones de los CEIs únicos con los investigadores (por ejemplo, tener horarios programados para teleconferencias, líneas especiales para comunicaciones de urgencia, etc.). Si se desarrollan, se evalúan y se implementan las mejores prácticas se evitará que varios CEIs únicos tengan que reinventar estos mecanismos. Los investigadores puede que también enfrenten expectativas y demandas de varios IRBs únicos, incluyendo la obligación de utilizar diferentes plataformas de información tecnológica, y la necesidad de proveer diferentes tipos de información. El desarrollo de prácticas de comunicación que funcionen podría ayudar a evitar complicaciones adicionales y retrasos en la evaluación de los protocolos.

Implicaciones para un sistema de revisión por un CEI único
Si las complejidades y problemas de servir como CEI único son demasiado onerosas para las instituciones académicas o sin ánimo de lucro, la regulación de los NIHs pudiera resultar en un incremento substancial del número de estudios que serán revisados por CEIs comerciales, que puede que hoy día sean los que tienen más experiencia en estudios multicéntricos. Los críticos han advertido que los CEIs comerciales pueden priorizar la velocidad sobre la revisión cuidadosa [6,7]. Los grandes CEIs comerciales puede que hagan un trabajo excelente, pero no se ha publicado nada sobre sus procesos, calidad o eficiencia, y pueden resistir a que se les haga evaluaciones externas.

Además, los NIH han reconocido que no hay un sistema que funcione para todas las posibles circunstancias, y ha reconocido la necesidad de incluir excepciones al requisito de un CEI único. Los NIH dijeron que habrá que hacer excepciones si existe una “justificación convincente” [2], pero no especificaron los estándares o circunstancias para justificar tales excepciones. Los cambios a la Legislación Consuetudinaria también permiten que un departamento o agencia federal determine que CEIs únicos no son apropiados para ciertos contextos, y permitan los CEIs institucionales con variaciones locales, pero de nuevo, no se mencionan los criterios específicos que se van a aplicar.

En resumen, aunque la regulación de un CEI únicos de los NIH se ha diseñado para mejorar la evaluación que los CEIs hacen de los estudios multicéntricos, con el propósito de acelerar el proceso de evaluación, dado el número de comentarios públicos que se han generado antes de finalizar la regulación y el hecho de que la regulación se ha desarrollado sin haber hecho una recolección sistemática de datos, se han quedado temas importantes sin resolver. Estos obstáculos pueden resolverse, pero los NIH, las instituciones académicas, investigadores y otros deberían empezar a considerar cuál es la mejor forma de enfrentar estos desafíos.

La obtención y el análisis de datos sobre los procesos y resultados del sistema de CEI único serviría para formular las mejores prácticas para definir las relaciones y fronteras entre los CEIs institucionales y los CEIs únicos, para desarrollar formas estandarizadas para que los CEIs únicos tengan en cuenta las prácticas locales, y para establecer relaciones de trabajo entre los CEIs únicos y los investigadores.

La implementación apropiada de la regulación de los NIH sobre CEIs únicos será clave para desarrollar un proceso eficiente y amigable para que las evaluaciones de ensayos multicéntricos que realicen los CEIs únicos sigan asegurando la protección de los seres humanos que participan en investigación.

Información sobre conflictos de intereses: Los autores han completado y presentado la Forma de Declaración de los Potenciales Conflictos de Interés (ICMJE) y no reportaron ningún conflicto.

Financiación/Apoyo: El National Institute of General Medical Studies (beca 5R01GM113640-03) financió al Dr. Lidz.

Referencias

  1. National Institutes of Health. Final NIH Policy on the Use of a Single Institutional Review Board for Multi-Site Research. NOT-OD-16-094. June 21, 2016. https://grants-nih-gov.ezproxy.lib.utexas.edu/grants/guide/notice-files/NOT-OD-16-094.html. Accessed April 20, 2017.
  2. Department of Homeland Security, Department of Agriculture, Department of Energy, et al. Federal Policy for the Protection of Human Subjects. Fed Regist. 2017;82(12):7149-7274. https://www.federalregister.gov/documents/2017/01/19/2017-01058/federal-policy-for-the-protection-of-human-subjects. Accessed April 20, 2017.
  3. Klitzman R. The Ethics Police? The Struggle to Make Human Research Safe. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
  4. Lidz CW, Appelbaum PS, Arnold R, et al. How closely do institutional review boards follow the common rule ? Acad Med. 2012;87(7):969-974.
  5. Harvard Clinical and Translational Science Center, Dartmouth Synergy Clinical and Translational Science Institute, University of Wisconsin Institute for Clinical and Translational Research. SMART IRB. https://smartirb.org/investigators/. Accessed April 20, 2017.
  6. Emanuel EJ, Lemmens T, Elliot C. Should society allow research ethics boards to be run as for-profit enterprises? PLoS Med. 2006;3(7):e309.
  7. Lis JM, Murray MG. The ins and outs of independent IRBs. J Health Life Sci Law. 2008;2(1):73-75,122.
creado el 27 de Agosto de 2017


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