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ADVIERTEN
Investigaciones
Eficacia de la vacuna del VPH a finales de 2014 (Efficacy of the HPV vaccine in late 2014)
Prescrire International 2015; 24(160): 126-127
Traducido por Salud y Fármacos
La evaluación inicial de la vacuna del VPH 6, 11, 16, 18 mostró una reducción aproximada del 40% de displasia cervical de alto grado, causada por cualquier genotipo del virus, en mujeres jóvenes de entre 16 y 23 años que no eran sexualmente activas. Estos resultados se obtuvieron tras un seguimiento de cuatro años y se confirmaron tras un seguimiento adicional de tres años. La evaluación clínica de la vacuna del VPH 16, 18 arrojó resultados similares.
El intervalo entre la infección inicial por VPH y el diagnóstico de cáncer cervical parece que es de al menos 20 años. Las comparaciones de cohortes de mujeres vacunadas y no vacunadas son congruentes con los resultados de los ensayos clínicos, pero el seguimiento sigue siendo muy corto, ya que la mayoría de las mujeres estudiadas no han alcanzado aún la edad de incidencia pico de la displasia de alto grado.
La evidencia disponible no muestra un reemplazo de los genotipos vacunales del VPH por otros genotipos altamente oncogénicos pero, una vez más, el seguimiento de las mujeres vacunadas es relativamente corto.
A finales de 2014, el seguimiento sigue siendo demasiado corto para mostrar si la vacunación del VPH previene el cáncer cervical cuando se administra a mujeres jóvenes antes de iniciar su actividad sexual. Los datos epidemiológicos no cuestionan los ensayos clínicos previos que muestran su eficacia en la prevención de la displasia de alto grado. En general, será necesario esperar más años para tener evidencias concluyentes.
En 2015, el cribado sigue siendo la piedra angular para reducir la incidencia del cáncer cervical invasivo.
La infección por el VPH genital es frecuente entre adultos sexualmente activos [1]. Se han identificado más de 150 genotipos del VPH, unos 40 infectan el tracto genital y se considera que 15 presentan un alto potencial oncogénico [1].
La infección por el VPH no siempre provoca cáncer
A finales de la década pasada en Francia, antes de la introducción de la vacuna, el genotipo 16 del VPH se identificó en casi tres cuartas partes de los pacientes con cáncer cervical [2]. El segundo genotipo más común fue el VPH-18 (19%), seguido por el VPH-31 (7%) [2]. Las infecciones con múltiples genotipos están presentes en el 22% de los casos [2].
La infección del VPH normalmente es transitoria, y menos del 0,3% de las infecciones producen cáncer [3]. Otro factor que parece contribuir al desarrollo del cáncer cervical [1] es la inmunosupresión, que favorece la persistencia del VPH y el desarrollo de las lesiones cervicales precancerosas [4].
Unos 20 años entre la infección por el VPH y el diagnóstico de cáncer invasivo
La infección por el VPH es particularmente frecuente entre los 15 y 29 años [5], mientras que la incidencia pico de la displasia cervical de alto grado se produce aproximadamente 10 años después, entre los 25 y 39 años. En Francia, en 2008, más del 64% de las mujeres diagnosticadas con carcinoma invasivo tenían más de 39 años, lo que corresponde a un intervalo de unos 20 años entre la infección inicial y el diagnóstico de cáncer [6].
Ensayos clínicos de unos 8 años de seguimiento
A mediados de 2013, los dos ensayos clínicos principales del VPH 6, 11, 16, 18 incluían unas 18.000 mujeres de entre 16 y 23 años que cuando recibieron la vacuna no eran sexualmente activas. Tras un seguimiento medio de 2 años, la displasia de alto grado debido a los genotipos vacunales había virtualmente desaparecido. Por el contrario, a los cuatro años, la reducción de displasia de alto grado por todos los genotipos era de aproximadamente 40%. Estos resultados se confirmaron mediante un análisis del seguimiento de 9.296 mujeres durante 3,5 años adicionales [2]. La evaluación clínica de la vacuna del VPH 16, 18 arrojó resultados similares a los obtenidos por la vacuna del VPH 6, 11, 16, 18 [7].
A finales de 2014, ¿qué se sabe de la eficacia de estas vacunas en la población general en aquellos países en los que se recomendó su uso generalizado, y son estos datos congruentes con los resultados de los ensayos clínicos?
Estudios epidemiológicos: menor incidencia de la displasia de alto grado
Varios estudios epidemiológicos han examinado el impacto de los programas de inmunización contra el VPH sobre la incidencia de displasia de alto grado y adenocarcinoma in situ [8-15].
Comparaciones entre las participantes y no participantes de los ensayos: sin diferencia estadísticamente significativa
Un estudio finlandés comparó la incidencia de la displasia de alto grado y el cáncer cervical invasivo en tres cohortes [8]. Dos cohortes eran de mujeres que participaron en la rama finlandesa del ensayo Future 11 (866 vacunadas y 861 mujeres en el grupo placebo) [8]. La mitad de las mujeres en el grupo placebo recibieron la vacuna al final del ensayo. Se estableció un tercer grupo por muestreo aleatorio formado por 15.744 mujeres jóvenes consideradas elegibles pero que no formaron parte del ensayo. Cada cohorte recibió seguimiento durante 4 años, con una edad de inicio de 18 a 20 años.
Ninguna de las mujeres en el grupo vacunal desarrolló las lesiones de alto grado. En las otras cohortes, la incidencia de las lesiones de alto grado fue de aproximadamente 3,5 por cada 1.000 (sin diferencia significativa entre los grupos) (a) [8].
Estudios epidemiológicos: menos lesiones cervicales tras unos 4 años
En el 2007, utilizando el Registro de Citología Cervical del estado de Victoria y del registro del programa de Vacunación Nacional del VPH, investigadores australianos realizaron un estudio retrospectivo de cohortes que incluyó a unas 39.000 chicas de edades comprendidas entre los 12 y 17 años. La incidencia de las lesiones cervicales de alto grado (CIN3, carcinoma in situ) se comparó de acuerdo con el estatus de vacunación contra el VPH 6, 11, 16, 18 [9]. La edad media al final del seguimiento fue de 20 años.
Tras varios ajustes según edad y estatus socioeconómico, etc., la incidencia de displasia moderada o severa (CIN2, CIN3) fue significativamente inferior entre las mujeres vacunadas, con un riesgo relativo estimado de 0,72 (IC 95%: 0,58 – 0,91).
Otros dos estudios epidemiológicos incluyeron únicamente chicas muy jóvenes. En Dinamarca, se comparó a unas 250.000 chicas vacunadas a los 12 años con unas 150.000 chicas no vacunadas [11]. El seguimiento tras la vacunación fue de entre uno y seis años, hasta una edad máxima de 18 años en la mayoría de los casos. Entre las chicas no vacunadas la incidencia de lesiones de alto grado (CIN2/3) fue mayor (4 por cada 10.000 frente a 2 por cada 10.000) pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Un estudio australiano de casos-controles para medir el impacto de la vacunación del VPH 6, 11, 16, 18 a los 4 años arrojó resultados similares al estudio danés en términos de displasia de alto grado [11].
¿Sin desplazamiento por otros genotipos del VPH?
La posible sustitución de los genotipos vacunales (VPH-16 y VPH-18) por otros genotipos altamente oncogénicos se estudió en Estados Unidos, dentro de la cohorte Nhanes (Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutricional, por sus siglas en inglés) que es representativa de la población nacional [12]. Los autores compararon los periodos 2003-2006 (antes de la introducción de la vacuna) y 2007-2010 (tras la introducción de la vacuna). Solo se observó una reducción relativa en la infecciones por el VPH en el grupo de 14 a 19 años que había recibido la vacuna [12]. En este grupo de edad, la reducción relativa de infecciones por el VPH entre los dos periodos fue del 50% para los genotipos 16 y 18 (IC 95%: 26% – 66%), y del 20% para todos los genotipos combinados (IC 95%: 5% – 34%). No se observó un aumento de las infecciones por genotipos del VPH altamente oncogénicos, ni siquiera entre las que recibieron la vacuna cuando eran sexualmente activas.
Un estudio australiano comparó las muestras obtenidas de mujeres entre 18 y 24 años incluidas en una red centinela entre los periodos 2005-2007 y 2010-2011 tras la introducción de la vacuna del VPH 16, 18. En general, la prevalencia de la infección por genotipos del VPH altamente oncogénicos se redujo a la mitad [13].
La metodología defectuosa de un estudio británico incluido dentro de un estudio de cribado sobre Chlamydia dificulta la interpretación de sus resultados (b).
En resumen: siguen las incertidumbres
A finales de 2014, el seguimiento a las mujeres adolescentes y jóvenes que han recibido la vacuna es demasiado corto para determinar el impacto sobre el cáncer cervical. La mayoría de las vacunadas no han alcanzado la edad de incidencia pico de displasia de alto grado. Hay que esperar más años para obtener resultados concluyentes.
Por los mismos motivos, los datos del impacto sobre la displasia de alto grado siguen siendo escasos. Los pocos estudios epidemiológicos disponibles no cuestionan los resultados de los ensayos clínicos, que muestran un descenso aproximado del 40% en la incidencia de las lesiones cervicales de alto grado durante los años posteriores a la vacunación.
Las vacunas contra el VPH no parecen proteger contra los genotipos que no están incluidos en la vacuna. Los estudios más concluyentes no muestran sustitución del VPH-16 y VPH-18 por otros genotipos altamente oncogénicos, pero el seguimiento solo ha durado unos años.
A finales de 2014, había algunos datos nuevos sobre la eficacia de la vacuna en la prevención de la displasia de alto grado en mujeres jóvenes que aún no eran sexualmente activas. En el mejor de los casos, tienden a sugerir una eficacia preventiva parcial contra la displasia debido a los genotipos virales incluidos en la vacuna.
No hay signos particulares que cuestionen su seguridad en comparación con otras vacunas.
A pesar de su limitada evaluación, el cribado sigue siendo la piedra angular en la prevención del cáncer cervical en 2015.
Notas Prescrire
Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire.