Reclutamiento, Consentimiento Informado y Perspectivas de los Pacientes

Un artículo de Melody Petersen en LA Times [1] nos recuerda lo fácil que es violar la autonomía de los pacientes con Alzheimer y otro tipo de demencias que participan en ensayos clínicos.

Según ese artículo [1], un médico anunció “El diagnóstico precoz prolonga la calidad de vida” en la página web de un programa para mayores que organizaba una Iglesia de ‘Mission Viejo’ en California. Este médico ofrece pruebas de memoria gratuitas y recomendaciones personalizadas que se basan en esos resultados. Ofrece decenas de conferencias al año en residencias de ancianos, centros de mayores, iglesias y clubes de Rotarios del sur de California, explicando al público cómo mantener la memoria ágil. Se describe a sí mismo como misionero médico y experto en “cerebros sanos”. Esto le ayuda a reclutar participantes en los ensayos clínicos de una empresa privada que experimenta con fármacos para tratar la enfermedad de Alzheimer.

Después de que la FDA aprobara dos tratamientos para el Alzheimer y las empresas decidieran cobrar US$26.000 al año por paciente, otras empresas aceleraron sus ensayos clínicos con sustancias similares. Según un estudio publicado en mayo, se necesitarán más de 57.000 sujetos de investigación para los ensayos clínicos que se prevé que van a llevar a cabo con más de 140 fármacos experimentales para combatir la enfermedad de Alzheimer.

Algunos piensan que las personas con demencia pueden confundir la ayuda de los reclutadores para los ensayos clínicos con la atención médica que ofrecen los médicos, una situación que los científicos denominan “error o engaño terapéutico”. El objetivo de un ensayo clínico es probar un fármaco experimental, señalan estos médicos, y no proporcionar atención médica.

Hay que recordar que más del 95% de los estudios sobre fármacos contra la demencia no hay demostrado que la terapia retrase el deterioro de la memoria, y acarrean efectos secundarios. Los dos nuevos fármacos y muchos de los otros que se están estudiando son anticuerpos monoclonales diseñados para eliminar el amiloide, una proteína que puede acumularse en el cerebro. Se administran mediante infusión intravenosa y conllevan riesgos de hemorragia o inflamación cerebral. En los ensayos de Aduhelm, uno de los fármacos contra el Alzheimer aprobados por la FDA, el 40% de los participantes sufrieron hemorragias o inflamaciones cerebrales.

Es muy fácil que los pacientes que se inscriben en este tipo de estudios no entiendan los riesgos inherentes a participar. Los investigadores que lideran estos ensayos pueden “ganar cantidades fenomenales” por los pacientes que reclutan, por lo que tienen interés en reclutar y pueden inducir indebidamente a los pacientes a participar prometiendo mejoras importantes en su salud y dándoles falsas esperanzas.

El medico que hemos mencionado anteriormente organiza “almuerzos de aprendizaje” en los que la gente puede comer gratis mientras escucha sus consejos de salud. Todos sus servicios son gratuitos para los pacientes, explicó en un podcast en febrero. Las empresas farmacéuticas, ávidas de nuevos voluntarios para sus estudios, corren con los gastos. Su ayudante aseguró a los que escucharon el podcast que los voluntarios no corren “absolutamente” ningún peligro. “La salud del paciente es nuestra prioridad número uno”, afirmó.

En septiembre, una abuela de 84 años de Lake Forest se apuntó a un ensayo. La hija de la mujer dijo que no se enteró del ensayo clínico hasta semanas después, cuando su madre sufrió un empeoramiento repentino, mostrándose confusa e incapaz de recordar qué día era. La familia la llevó al médico, que ordenó una resonancia magnética que demostró que había sufrido un ictus. La hija dijo que su madre había estado preocupada por su memoria, pero que no le habían diagnosticado Alzheimer.

La mujer firmó un formulario de consentimiento de 21 páginas, en el que se enumeraban los riesgos del fármaco. Su hija dijo que su madre había tenido recientemente dificultades para entender su factura mensual de electricidad. ¿Cómo es posible que diera su consentimiento para este estudio?

La normativa federal establece que una persona sin capacidad mental para comprender el formulario de consentimiento de un ensayo no puede ser inscrita a menos que un representante legalmente autorizado consienta en su nombre.

En octubre, la mujer recibió la primera infusión del ensayo. Cuando no se presentó a las visitas posteriores, la clínica envió Ubers para recogerla en repetidas ocasiones. El Times habló con la mujer en julio. Dijo que no recordaba haber ido a la clínica ni haber hecho ninguna de las visitas descritas en los documentos.

Ni el investigador principal ni el jefe de la clínica respondieron a preguntas sobre los procesos de verificación de que el participante había entendido el consentimiento informado. Advarra, el comité de ética en investigación, con ánimo de lucro y respaldado por capital privado, que Lilly contrató para supervisar el ensayo, declinó hacer comentarios.

La realización de ensayos clínicos puede ser un negocio lucrativo. Un estudio de 225 ensayos clínicos realizados entre 2015 y 2017 encontró que a las compañías farmacéuticas les costaba un promedio de más de US$40.000, y hasta US$75.000, por cada participante que completaba un ensayo.

Los ensayos de medicamentos contra el Alzheimer son especialmente caros, debido a la dificultad en reclutar pacientes y las extensas pruebas que se requieren de cada participante. Las compañías farmacéuticas suelen pagar a la empresa reclutadora US$600 por una prueba cognitiva, US$2.400 por una resonancia magnética y hasta US$8.000 por una tomografía por emisión de positrones, explican los investigadores. También se suele compensar a los voluntarios.

Las empresas farmacéuticas están dispuestas a pagar esas sumas porque un medicamento que consiga la aprobación puede representar muchos miles de millones de dólares. Eisai, la empresa japonesa que vende Leqembi, uno de los dos fármacos aprobados condicionalmente por la FDA, espera que las ventas anuales mundiales del medicamento alcancen los US$7.000 millones en 2030.

Las empresas prefieren trabajar con centros de investigación que con universidades. De los 76 centros que están reclutando pacientes para el ensayo remternetug de Lilly, uno es una universidad.

Parexel, un operador de ensayos propiedad de dos fondos de capital riesgo, entre ellos uno controlado por Goldman Sachs, recluta a pacientes utilizando un método similar al que hemos descrito. Creó lo que denomina “clínica comunitaria de la memoria” en el campus del Centro Médico Adventista de Glendale.

En un artículo de una revista médica sobre la clínica, el personal de Parexel explicaba que la empresa estaba reclutando a pacientes para los primeros ensayos en humanos de fármacos experimentales, incluyendo los ensayos de fase 1. En estos ensayos suele participar un número reducido de personas porque se sabe poco sobre el efecto del fármaco experimental en humanos. Los empleados escribieron que era difícil conseguir que la gente se apuntara a estos ensayos porque conllevan mayores riesgos y requieren procedimientos invasivos complejos, como punciones lumbares.

Los empleados de Parexel escribieron que habían “aumentado significativamente” el número de personas remitidas a los ensayos clínicos de la empresa organizando conferencias para personas mayores y formulando a los asistentes una serie de preguntas sobre sus capacidades cognitivas. Aquellos que parecen sufrir problemas de memoria son invitados a la clínica de la memoria para someterse a una batería de pruebas neurológicas, escribieron.

Si el personal llega a la conclusión de que la persona padece un deterioro cognitivo leve o la enfermedad de Alzheimer, la persona y su familia reciben recomendaciones y se les informa de los ensayos clínicos disponibles para los que podrían presentarse como voluntarios.

Parexel declaró a The Times que los médicos y el personal que trabajan en la clínica de la memoria son independientes de los que realizan los ensayos clínicos. La empresa afirma que un médico que dirige el ensayo se asegura de que los participantes son capaces de comprender los riesgos del estudio, preguntándoles tanto a ellos como a sus familiares sobre la información que figura en el formulario de consentimiento.

Cuando las compañías farmacéuticas pagan por los ensayos clínicos, controlan qué información se divulga. Eli Lilly comenzó a probar remternetug en 2018, pero decidió detener el ensayo de fase 1 después de inscribir a 36 adultos sanos. La compañía no divulgó los resultados. Cuando publicaron los resultados de 41 pacientes que participaron en un segundo ensayo de Fase I, la empresa afirmó que el fármaco había provocado una “reducción rápida y robusta de la placa amiloide” en los cerebros de los sujetos y que los resultados respaldaban su investigación en curso. Según el estudio, el 24% de los sujetos sufrieron inflamación cerebral y el 17% hemorragias cerebrales. Uno de los 41 voluntarios sufrió tanto hemorragia como inflamación cerebral e intentó suicidarse.