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Investigaciones

Otra mala noticia para los suplementos de aceite de pescado (Another nail in the coffin for fish oil supplements)
Jennifer Abbasi
JAMA 2018;319(18):1851-1852. doi:10.1001/jama.2018.249
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2679051
Traducido por Salud y Fármacos

Más gente que nunca está tomando suplementos dietéticos de aceite de pescado: alrededor del 8% de los adultos estadounidenses en 2012 en comparación con alrededor del 5% cinco años antes, según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud [1]. Pero un metaanálisis reciente de 10 grandes ensayos clínicos llegó a una conclusión decepcionante: las populares cápsulas hacen poco para proteger a los pacientes con enfermedades cardíacas [2]. Los hallazgos confirman los consejos de la American Heart Association (AHA) [3], incluyendo una recomendación científica de 2017 que incita a considerar la prescripción de suplementos de aceite de pescado a los pacientes con un infarto de miocardio o ataque al corazón reciente.

El nuevo metaanálisis, publicado en JAMA Cardiology en enero, analizó ensayos aleatorios con suplementos de ácidos grasos omega-3 de origen marino que involucraron a casi 78.000 participantes con antecedentes de enfermedad coronaria (66%), accidente cerebrovascular (28%), o diabetes (37%). Los ensayos duraron un promedio de 4,4 años y compararon el aceite de pescado con placebo o ningún tratamiento en al menos 500 participantes.

En total, entre toda la población del estudio, los suplementos de aceite de pescado no redujeron el riesgo de muerte por enfermedad coronaria, ataques cardíacos no fatales, accidentes cerebrovasculares fatales o no fatales, procedimientos de revascularización o mortalidad por todas las causas. Los suplementos tampoco protegieron contra eventos vasculares importantes a ningún subgrupo, incluyendo las personas con antecedentes de enfermedades cardíacas, diabetes, colesterol alto o uso de estatinas.

Según Robert Clarke, MD, profesor de epidemiología y medicina de salud pública en la Universidad de Oxford que dirigió la revisión, antes no era posible utilizar las bases públicas de datos para analizar los efectos de la suplementación con aceite de pescado en subtipos de enfermedades preespecificadas y subgrupos de participantes. Entre los coautores de Clarke estaban los investigadores principales de 9 de 10 de los ensayos incluidos, quienes proporcionaron datos no publicados que eran necesarios para el metaanálisis.

“Trataron de averiguar por todos los medios si había una señal, pero no lo lograron”, dijo Lawrence J. Appel, MD, coautor de las recomendaciones que el año pasado emitió la AHA, y que no participó en el análisis.

Estos hallazgos son solo los últimos en poner en duda la utilidad de la suplementación con aceite de pescado para los indicadores de impacto que se utilizan al estudiar las enfermedades cardiovasculares importantes. Aunque los primeros ensayos mostraron un beneficio sustancial en la mortalidad, en estudios posteriores los suplementos no han cumplido su promesa [4].

Dos revisiones de 2012, de ensayos aleatorios publicados en JAMA [5] y Archives of Internal Medicine (ahora JAMA Internal Medicine) [6] por equipos de investigación diferentes encontraron que la suplementación con aceite de pescado aportaba pocos beneficios para la salud cardiovascular. Una revisión sistemática de 2016 [7] de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica llegó esencialmente a la misma conclusión.

Los autores del nuevo análisis concluyeron que “no brinda ningún respaldo a la recomendación actual de la American Heart Association de usar ácidos grasos omega-3 para prevenir la enfermedad coronaria mortal o cualquier enfermedad coronaria en personas con antecedentes de enfermedad vascular”, dijo Clarke a JAMA.

Panorama decepcionante
A pesar de haber sido coautor de la conflictiva recomendación de la AHA, Appel, quien es director del Centro Welch para la Prevención, Epidemiología e Investigación Clínica en la Escuela de Medicina Johns Hopkins y la Escuela de Salud Pública Bloomberg, dijo que “no estaba para nada sorprendido” por los resultados. “Después de algunas pruebas de alto perfil realizadas hace más de una década, … realmente el panorama para el aceite de pescado ha sido bastante decepcionante, y [había sido] algo así como el suplemento del día”, dijo.

La forma agresiva en que se trata la enfermedad cardíaca hoy en día, con estatinas, β bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y aspirina, junto con procedimientos para restaurar el flujo sanguíneo, puede explicar en gran medida por qué el beneficio de los suplementos de aceite de pescado parece haber disminuido con el tiempo. Los ensayos, en general, los han estudiado para la prevención secundaria, lo que significa que incluyeron participantes que ya estaban recibiendo tratamiento.

“Una vez tienes un grupo altamente medicado, es realmente difícil detectar más beneficios”, dijo Appel.

Las dietas mejoradas, incluyendo un mayor consumo de pescado, también pueden haber reducido la magnitud de su efecto a lo largo del tiempo. Se cree que los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), que se encuentran en los peces de agua fría, son los principales impulsores de la cardioprotección que ofrece el pescado [8] y son los componentes principales de las cápsulas de aceite de pescado.

“La mayoría de los estudios observacionales han documentado que agregar suplementos de omega-3 además de una dieta con una o dos porciones de pescado a la semana no aporta ningún beneficio”, dijo Eric Rimm, ScD, director de epidemiología cardiovascular en la Escuela T.H. Chan de Salud Pública de Harvard.

Un tratamiento razonable
La recomendación de la AHA concluyó que era razonable que los médicos consideraran recetar aceite de pescado a pacientes con un evento reciente de enfermedad coronaria, como un ataque cardíaco reciente o con insuficiencia cardíaca con función ventricular izquierda reducida.

David Siscovick, MD, vicepresidente senior de investigación en la Academia de Medicina de Nueva York y profesor emérito de medicina y epidemiología en la Universidad de Washington, presidió el grupo asesor. Al igual que su coautor Appel, Siscovick no estaba sorprendido por los resultados del reciente metaanálisis. Pero dijo que diferentes métodos de investigación podrían explicar las conclusiones divergentes entre este análisis y la recomendación de la AHA.

Además de los ensayos aleatorios, el comité asesor también consideró los metaanálisis y examinó los resultados para indicaciones específicas en los estudios individuales, en lugar de agrupar los datos. Los dos grupos también definieron la mortalidad cardiovascular de manera diferente, dijo Siscovick. El metaanálisis incluyó muertes relacionadas con revascularizaciones, por ejemplo, mientras que la recomendación de la AHA no las incluyó.

El comité asesor de la AHA estimó una reducción de alrededor del 10% en la mortalidad cardiovascular entre los pacientes que habían experimentado un ataque cardíaco reciente, y una reducción del 9% en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con insuficiencia cardíaca.

“Dado un posible efecto modesto [sobre] la mortalidad, que es un resultado importante para el paciente, y la poca evidencia del riesgo de los suplementos de omega-3, concluimos que era razonable que los médicos consideraran el tratamiento en estas dos indicaciones clínicas”. Dijo Siscovick.

Señaló que la recomendación de AHA y el metaanálisis están, por lo demás, esencialmente de acuerdo. Por ejemplo, ambos concluyeron que para los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardíaca que aún no la han desarrollado, la evidencia de los ensayos no sugiere que el tratamiento con aceite de pescado aporte beneficios.

La conclusión de Siscovick: “¿Volvería a escribir su recomendación? La respuesta es no.”

Más datos en camino
Los investigadores están observando los resultados de cuatro grandes ensayos aleatorios con suplementos de aceite de pescado que se están realizando y en conjunto incluirán a más de 60.000 personas.

Una pregunta que sigue abierta es si las personas sanas deben tomar aceite de pescado para la prevención primaria de enfermedades del corazón. El muy esperado ensayo clínico ‘Vitamin D and Omega-3 Trial (VITAL)’, que involucra a casi 26.000 participantes, es el primero en evaluar si los suplementos de aceite de pescado reducen el riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y cáncer en la población general. Otro ensayo, ‘A Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND)’, evaluará si el aceite de pescado previene eventos vasculares graves en pacientes con diabetes que no tienen enfermedad arterial.

Clarke, sin embargo, no espera que los resultados de estos ensayos sean diferentes porque las dosis de omega-3 son aproximadamente las mismas que la dosis promedio en su metaanálisis: alrededor de 1 g por día.

Los otros dos ensayos, ‘Reduction of Cardiovascular Events with EPA–Intervention Trial (REDUCE-IT)’ y ‘Statin Residual Risk Reduction with EpaNova in High Cardiovascular Risk Patients with Hypertriglyceridemia (STRENGTH)’, analizarán el efecto de alrededor de 4 g de aceite de pescado por día en pacientes en alto riesgo de enfermedad cardiovascular y triglicéridos extremadamente altos que están recibiendo tratamiento con estatinas. Esta dosis más alta se usa para reducir la hipertrigliceridemia, pero hasta ahora no se ha estudiado para ver su impacto final en indicadores como ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o mortalidad.

“Esos resultados serán interesantes”, dijo Clarke. Mientras tanto, los pacientes con enfermedades cardíacas deben centrarse en controlar su presión arterial y los lípidos en sangre, y hacer cambios en el estilo de vida y la dieta, que incluyen comer de dos a tres porciones de pescado a la semana, enfatizó.

Sin embargo, la mayoría de los residentes en EE UU no comen tanto pescado. Aunque el consumo de pescado está en aumento, solo representa el 5% de la proteína en la dieta de los estadounidenses, mucho menos del 20% que recomiendan las pautas dietéticas para esa población.

Los que no comen pescado pueden ser más propensos a beneficiarse de los suplementos, dijo Rimm.

Referencias

  1. Tainya C. Clarck et al. Trends in the use of complentary health approaches among adults” United States 2002-2012. National Health Statistics Reports no. 79, 15 de febrero de 2015 (https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr079.pdf)
  2. Aung Theingi et al. Associations of Omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular diseases risks. Meta-analyisis of 10 trials involving 77.917 individuals. JAMA Cardiovascular 2018;3(3):225-233. (https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2670752)
  3. David S. Siscovick et al. Omega-3 polysaturated fatty acid (fish oil) supplementation and the prevention of clinical cardiovascular disease. Circulation 2017;135:e867-e884 (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000482)
  4. Gregory Curfman. The unfulfilled promise of ꞷ-3 fatty acid supplementation. JAMA Intern. Med. 2017;177(2):194. (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2594797)
  5. Evangelos C. Rizos et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of mayor cardio-vascular disease events. A systematic review and meta-analysis. JAMA, 2012;308(10):1024-1033. (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1357266)
  6. Sang Mi Kwak et al. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (Eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondrary prevention of cardiovacular disease. A meta-analysis of randomized, double-blind placebo-controlled trials. JAMA Internal Medicine 2012;172(9):686-694. (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1151420)
  7. Agency for Healthcare Research and Quality. Effective Health Care Program. Omega-3 Fatty acids and cardiovascular disease: current state of the evidence. 25 de julio de 2017. (https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/fatty-acids-cardiovascular-disease/clinician)
  8. Charles R. Harper, Terry A. Jacobson. The fats of life. The role of omega-3 fatty acids in the prevention of coronary heart disease. JAMA Intern Med. 2001;161(18):2185-2192. (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/649196)
creado el 5 de Noviembre de 2019


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