Los tres primeros números de Therapeutics Letter tenían relación con problemas relacionados con el tracto gastrointestinal superior, un motivo de consulta común entre los médicos de atención primaria [1-3]. Estos números revisaron la evidencia sobre los antagonistas H2, la erradicación de Helicobacter pylori y los fármacos utilizados para el reflujo gastroesofágico. Sin embargo, también han surgido preocupaciones sobre las posibles consecuencias de la supresión crónica de ácido tras la toma diaria de omeprazol, el primer inhibidor de la bomba de protones (IBP) comercializado en Canadá. Ya en 1994 preocupaba que, a largo plazo, la inhibición de la bomba de protones pudiera acarrear problemas. Desde entonces, la popularidad de los IBPs se ha incrementado hasta el punto de que están entre los fármacos más utilizados en el mundo. Siete números de Therapeutics Letter han abordado los IBPs, presentando datos sobre su eficacia comparativa, beneficios y daños, así como la evidencia para deprescribirlos [4-10].

Este número evalúa la tendencia en la utilización de IBPs en BC desde el año 2000. Tal como se muestra en el Cuadro 1, la población de BC creció un 20,4% durante este periodo, mientras que el número de usuarios de IBPs se incrementó en un 257%. Se define como dosis diaria definida (DDD) a la cantidad media de fármaco que se utiliza como dosis de mantenimiento en una persona adulta y en su principal indicación. Para los IBPs, la DDD equivale a 20 mg/día de omeprazol. Las DDD de IBPs por persona y año aumentaron de 5,4 en 2000 a 22 en 2018. Esto representa un gran incremento per cápita en dosis y en inhibición de la secreción ácida en BC desde el año 2000 (Cuadro 1). Según los Institutos Canadienses de Información Sanitaria (Canadian Institutes of Health Information, CIHI), aproximadamente el 9,5% de las personas mayores de BC utilizan IBPs de forma crónica [11].

El CIHI define como “uso crónico de un fármaco” la existencia de, como mínimo, dos prescripciones con una cobertura de 180 días de un fármaco de una clase determinada. No sabemos cuántas personas mayores de BC están tomando IBPs durante más de 8 semanas.

Los ciudadanos de BC han gastado más de 1.740 millones de dólares en IBPs durante los últimos 18 años, una media de 96,7 millones de dólares por año. Estos costes incluyen BC Pharmacare, una compañía aseguradora privada, y el dinero que aportan los pacientes [12].

¿Es esto preocupante en otros lugares?
Los IBPs son el segundo grupo farmacológico más prescrito a las personas mayores de Canadá: el uso se incrementó del 26,7% en 2011 al 29,1% en 2016; la terapia prolongada es predominante: el 73,5% de los mayores los utilizaban durante ocho o más semanas (incluso cuando se excluían los que utilizaban corticoides orales o AINEs) [11]. El crecimiento en el consumo de IBPs a nivel mundial durante las dos últimas décadas también ha generado preocupación global. Según informes de Europa [13] y Asia [14] que muestran esta tendencia, hay preocupación sobre el uso potencialmente inadecuado de estos fármacos para indicaciones no autorizadas.

Una revisión Cochrane notificó que aproximadamente entre el 25% y 70% de las personas reciben una prescripción inadecuada y crónica de IBPs, sin que se haga una reevaluación, lo que contribuye a la polimedicación [15].

¿Cuál es la duración adecuada del tratamiento con IBPs?
Los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) se utilizan para el tratamiento de diferentes enfermedades incluyendo la dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y úlcera péptica (UP). Los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) realizados en estas indicaciones, habitualmente, no tienen una duración superior a 8-12 semanas. Al buscar evidencia científica sobre la eficacia comparada entre los IBPs, encontramos que “la mayor parte de los estudios tenían una duración breve y excluían a pacientes con complicaciones o comorbilidades, por lo que sus resultados eran aplicables fundamentalmente a una población relativamente sana tratada durante corto tiempo” [9].

Las fichas técnicas de los IBPs en Canadá recomiendan que, para asegurar la resolución del proceso, el tratamiento inicial para ERGE dure al menos 4 semanas, pero debería suspenderse tras 4-8 semanas. Los pacientes que presenten síntomas recurrentes pueden iniciar el tratamiento de forma regular, intermitentemente o a demanda. Sin embargo, el uso a largo plazo de IBPs debería reservarse para personas que necesitan terapia de mantenimiento: aquellos que reciben tratamiento crónico con corticoides o AINEs y aquellos con esofagitis erosiva, esófago de Barret o una patología hipersecretora.

Nuestra revisión sistemática de 2016 encontró evidencia de que, tras 4-8 semanas de tratamiento, entre un 60% y 85% de los pacientes con ERGE experimentan un alivio del ardor y un 66%-82% de los pacientes con ERGE o UP presentan curación endoscópica [16].

¿Qué sabemos sobre los efectos adversos a largo plazo de los IBPs?
La estimación de la frecuencia de efectos adversos asociados al uso de IBPs a largo plazo se fundamenta en los resultados de estudios observacionales retrospectivos, no de ECAs. Los principales efectos incluyen fracturas, hipomagnesemia, deficiencia de hierro o vitamina B₁₂, infección entérica (incluido C. difficile), neumonía, acidez de rebote, fallo renal agudo y neoplasias (pólipos gástricos, cáncer gástrico, carcinoides y cáncer de colon) [14].

A pesar de la considerable heterogeneicidad e inconsistencia entre los estudios observacionales, la mayor parte de ellos apuntan a una asociación entre el uso a largo plazo de IBPs y la infección por C. difficile en pacientes hospitalizados [17] y la neumonía hospitalaria o comunitaria [18].

Es difícil establecer asociaciones de causalidad, ya que muchos de los efectos adversos potenciales de los IBPs pueden explicarse a través de una base biológica relacionada con la patología del paciente. Todavía se desconoce la relación entre dosis y/o duración del tratamiento con IBPs con la posible aparición de efectos adversos. Se necesitan estudios observacionales de alta calidad, retrospectivos y bien diseñados para evaluar los daños asociados según la dosis y duración de la terapia.

Conclusiones