Ninguna agencia enfrenta más presión para seguir avanzando que la FDA. Acusada de estar protegiendo simultáneamente la salud pública de productos inseguros y de promover la salud pública acelerando el acceso a nuevos tratamientos, regula aproximadamente 20 centavos de cada dólar de la economía de EE UU [1], todo mientras responde rápidamente a los desafíos de salud emergentes, como la enfermedad causada por el nuevo coronavirus, Covid-19, y las nuevas tecnologías de vapeo que podrían reducir los riesgos para los fumadores y aumentar el uso de nicotina por los jóvenes.

En este momento de nuevos desafíos para una agencia dirigida por un comisionado que se acaba de confirmar, describimos el contexto y destacamos algunas oportunidades emergentes para que la FDA cumpla su misión y realmente cambie la vida de los pacientes. Lo hacemos desde la perspectiva de una defensora de pacientes (E.S.) que conoce el impacto que puede tener la FDA cuando utiliza enfoques innovadores, y un ex comisionado (M.M.) que ha sido testigo de las continuas presiones que enfrenta el personal de la agencia para cumplir su misión, que sigue evolucionando.

Ambos hemos visto cómo la FDA puede beneficiarse de los avances en la ciencia y en las tecnologías, además de ir ganando experiencia y saber qué problemas y hasta qué punto se pueden resolver a través de la regulación, para implementar nuevas herramientas y enfoques refinados que protejan y promuevan la salud de los estadounidenses.

Una buena forma de empezar es contextualizando el reciente debate regulatorio sobre la FDA [2]. En la FDA, una de las constantes, es que se reciben críticas de ambos lados: se culpa a la agencia por no exigir suficiente evidencia y no tomarse el tiempo suficiente para garantizar la seguridad, mientras que al mismo tiempo hay quejas porque sus requisitos obstaculizan el acceso rápido a terapias que mejoran la vida. La agencia siempre se ha esforzado en equilibrar estas perspectivas.

Por ejemplo, algunas críticas recientes a la agencia [3] se han centrado en indicadores de “proceso”: cuántos pacientes participan en los ensayos pivotales, por ejemplo, o la proporción de solicitudes que se aprueban, o la tasa de productos que se aprueban por las vías de aprobación acelerada [4]. Estos son indicadores potencialmente informativos e importantes, pero no son lo que realmente importa al evaluar una agencia de salud pública. En cambio, la atención debería centrarse en la salud pública: ¿los productos médicos son cada vez más seguros o menos seguros? ¿Las acciones regulatorias están produciendo mejores resultados para los pacientes?

Estos cálculos juegan un papel en el debate en curso sobre si la FDA encuentra el equilibrio entre la velocidad y la seguridad. Pero en una agencia basada en la ciencia, el objetivo no es seguir los mismos procesos, se trata de regular mejor. Así como las tecnologías que regula la agencia han evolucionado, también lo han hecho las oportunidades para innovar en la ciencia de la regulación y en el desarrollo de productos médicos. Estas innovaciones facilitan que la acción reguladora sea más rápida, pero lo más importante, pueden lograr que el proceso de desarrollo de productos médicos sea más rápido y eficiente, manteniendo el estándar de oro para garantizar la seguridad y la eficacia.

Por ejemplo, la FDA ha implementado un proceso para designar una terapia como innovadora [5] que asigna más recursos para interactuar con las empresas que desarrollan intervenciones para necesidades médicas insatisfechas, durante todo el proceso de desarrollo. Esto debería permitir que se redujera el tiempo de desarrollo. En promedio, comparado con los medicamentos que no recibieron esta designación, el periodo de desarrollo de los medicamentos designados como terapia innovadora fue 2,2 años más corto, y se aprobaron casi tres meses antes de la fecha objetivo que les asigna la ley de cuotas de recuperación de los medicamentos de venta con receta (Prescription Drug User Fee Act -PDUFA) [6].

Se pueden generar indicadores para medir el impacto de las reformas en la capacidad de la agencia para cumplir su misión. Desde 1992, la FDA ha otorgado la aprobación acelerada a 66 nuevas entidades moleculares para el tratamiento del cáncer [7]. Más de la mitad de estos medicamentos recibieron la aprobación definitiva tras confirmar su beneficio en los estudios poscomercialización. Las aprobaciones más recientes han mostrado beneficios en diferentes centros de tratamiento, o hay estudios en curso para verificar su beneficio clínico. Es importante tener en cuenta que solo seis medicamentos oncológicos se han modificado o retirado desde que se estableció la aprobación acelerada.

La capacidad de la FDA para regular la seguridad de estos medicamentos se ha fortalecido por importantes innovaciones en su sistema ampliado de vigilancia activa [8], que permite el análisis a gran escala del uso medicamentos y productos biológicos y de los eventos adversos asociados a su utilización de forma continua y a nivel nacional. En la última década, la FDA ha desarrollado esta capacidad gracias a la Iniciativa Sentinel [9]. Este sistema ha mejorado sustancialmente la capacidad de la FDA para identificar y actuar de manera oportuna en los problemas de seguridad de los medicamentos, y para evaluar de manera más exhaustiva si las sospechas de problemas de seguridad son reales.

Estas mejoras en el uso de datos del mundo real proporcionan una base para comprender el impacto de los tratamientos en pacientes reales, no solo en los ensayos clínicos, y la FDA está abordando formas científicamente válidas de ampliar dicha evidencia.

El fuerte apoyo bipartidista que tiene la agencia ha sido clave para permitir estos avances, desde la aprobación de recursos adicionales para reclutar más científicos expertos, hasta un mayor enfoque en las ciencias reguladoras innovadoras, estimulando las oportunidades para proporcionar guías claras para la industria, y proporcionando una mejora significativa en los sistemas de vigilancia poscomercialización. La FDA ha utilizado estos recursos para mejorar su experiencia científica en áreas como el análisis estadístico, el uso de datos electrónicos y la comprensión de las enfermedades y los mecanismos de tratamiento.

Gracias a los recursos adicionales y a los avances en la ciencia del desarrollo y la regulación de productos, la regulación que la FDA ejerce hoy está más avanzada que hace una década o dos. La agencia necesita apoyo para seguir progresando, permitiendo una mejor regulación que se vaya actualizando con el desarrollo científico en la próxima década.

Al mirar el futuro de la FDA en la década de 2020s, y los grandes avances que puede conseguir frente a las amenazas urgentes para la salud y para satisfacer las necesidades insatisfechas de los pacientes, tendría sentido aprovechar lo que ha servido para mejorar los resultados en la salud pública.

Primero, a medida que los avances científicos continúan ampliando el alcance y la complejidad de los productos que la agencia regula, la FDA necesita más recursos para respaldar su misión. Junto con nuestros colegas que trabajan en el avance científico, la defensa del paciente, en el mundo académico, en la asistencia médica y en la industria, hemos abogado por proporcionar más recursos a la FDA para que pueda operar de la manera más efectiva y eficiente posible. Aun así, los profesionales talentosos abandonan la agencia por razones financieras, y hay que desarrollar nuevas capacidades.

Segundo, la FDA debería seguir avanzando para permitir la participación y el diálogo con los ciudadanos. Durante la década pasada ha llegado a ser una de las agencias más abiertas, ha solicitado comentarios del público, de pacientes y expertos académicos y de la industria. Esta debería ser la base para un mayor crecimiento.

Las estrategias que ha utilizado el Centro de Excelencia en Oncología de la FDA para lograr que los ensayos sean más eficientes y los productos lleguen más rápidamente a los pacientes, ya que mejoran notablemente los resultados, podrían servir de modelo para ampliar la participación del público y el compromiso de las comunidades de profesionales. El centro de oncología ha demostrado que dicha transparencia ayuda a enfocar el acercamiento regulatorio y a mejorar la comprensión compartida de la ciencia relevante y como se relaciona con las prioridades del paciente [10]. Dichos procesos transparentes para informar a una FDA independiente no deben confundirse con fuentes externas que “influyen” en la agencia.

En tercer lugar, la agencia necesita más apoyo para modernizar la forma en que recopila y utiliza las enormes y crecientes fuentes de información digital en salud. Esto incluye promover la interoperabilidad para obtener datos electrónicos de ensayos clínicos, incluyendo los ensayos y los estudios de la práctica clínica, para reducir los costos de desarrollo y generar una gama más amplia de evidencia sobre los productos médicos, durante todo su ciclo de vida. El plan de modernización tecnológica recientemente anunciado por la FDA refleja esta oportunidad para el avance continuo en la regulación basada en la evidencia [11].

Cuarto, debe seguir teniendo un liderazgo fuerte que respete el apoyo bipartidista que recibe por su compromiso con la regulación basada en la ciencia. La fortaleza actual de la FDA se basa en el servicio público de miles de empleados dedicados, y un liderazgo comprometido. El comisionado recientemente confirmado, Stephen Hahn, un oncólogo muy respetado, ha expresado su compromiso con esta tradición crítica.

A medida que la importancia de la agencia continúa creciendo, se enfrenta a nuevos desafíos. El precio de los medicamentos es un problema importante, y la FDA puede hacer más para mejorar el acceso a los medicamentos promoviendo la competencia con los genéricos y biosimilares, y facilitando los esfuerzos por abordar las preguntas sobre los costos y la rentabilidad, que son importantes para los financiadores, los médicos y los pacientes. Si bien la misión de la FDA no incluye directamente que deba abordar los costos y los precios, la infraestructura utilizada para mejorar la evidencia sobre seguridad y eficacia, así como la infraestructura interoperable para aprender más sobre el funcionamiento de los productos en entornos del mundo real, también se puede utilizar para responder preguntas sobre costo -eficacia. La FDA también debe actuar rápidamente para abordar mejor la epidemia de vapeo juvenil y las muertes prematuras causadas por el consumo de tabaco, la epidemia de opioides y la necesidad de pruebas diagnósticas y tratamientos efectivos para el nuevo coronavirus.

En el futuro, habrá más crisis y oportunidades de salud pública, junto con nuevas formas para que la agencia se pueda preparar para abordarlas. Siguiendo los cuatro pasos que hemos descrito, y enfocándonos en los resultados, la FDA puede avanzar con mejores capacidades regulatorias para responder a los cambios en las ciencias biomédicas y en la ciencia de los datos y lograr las mejoras en salud que más importan a los pacientes y a todos los estadounidenses.

Nota de Salud y Fármacos: Hemos traducido esta noticia porque nos parece importante escuchar la voz de los que defienden la evolución de la FDA. Hay muchos artículos que, utilizando los mismos datos, demuestran que la agencia no siempre prioriza la ciencia y los medicamentos que autoriza no siempre tienen un impacto significativo en la vida de los pacientes. También hemos documentado los muchos conflictos de interés que tiene la agencia, así como la puerta giratoria que permite el intercambio de personal entre las farmacéuticas y la FDA. En la pandemia del covid-19 hemos presenciado la aprobación de decisiones vergonzosas dictadas desde altas esferas políticas. El artículo que sigue del New York Times corrobora estos comentarios.