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Las guías de la Sociedad Americana y la Sociedad Europea de Cardiología 2008-2018, ¿están basadas en la evidencia?
Salud y Fármacos, 6 de abril de 2019

La medicina basada en la evidencia enfatiza el uso de resultados procedentes de estudios clínicos controlados at tomar decisiones clínicas. En este nuevo acercamiento, los resultados de los ensayos clínicos controlados y los metaanálisis son los métodos más valorados, porque permiten valorar diferentes estrategias de tratamiento eliminando los factores de confusión.

Las Sociedades Médicas elaboran guías de tratamiento, y la Sociedad Americana de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) llevan 30 años asignando un nivel de evidencia (level of evidence LOE) a cada una de sus recomendaciones (Ver https://www.zunis.org/AHA%20Evidence%20Scoring%20System.htm ). Una revisión de 2009 concluyó que solo 11% de las recomendaciones se habían clasificado como LOE A, es decir basada en evidencia de varios ensayos clínicos controlados o un solo ensayo clínico controlado con una muestra de gran tamaño. Ahora, los autores de un artículo publicado en JAMA [1] se propusieron analizar el nivel de evidencia en que se basan las guías que recomiendan estas sociedades de cardiología, y documentar cómo ha evolucionado durante los últimos 10 años.

Además, estas sociedades asignan cada recomendación a una Clase, reflejando la opinión del comité encargado de su redacción. Las recomendaciones de Clase I son aquellas para las que hay evidencia, consenso general, o ambos, de que el tratamiento es útil y efectivo. Las recomendaciones de clase III son aquellas para las que hay evidencia o consenso general de que no es útil ni efectivo, y podría ser peligroso.

Los autores analizaron las guías que estaban disponibles en febrero 2019 en las siguientes páginas web https://www.escardio.org/Guidelines y seleccionaron las guías comprehensivas, es decir, excluyeron las declaraciones de consenso y otros documentos que no incluyen un LOE. En total, se seleccionaron 26 guías vigentes de ACC/AHA (con 2.930 recomendaciones) publicadas entre 2008 y 2018, y 25 guías vigentes de ESC publicadas entre 2003 y 2018.

Entre las recomendaciones incluidas en las guías ACC/AHA, 248 (8,5%) se clasificaron como LOE A, 1465 (50%) como LOE B, y el resto como LOE C. Cada guía tenía una mediana de 121 recomendaciones. En general, 1604 fueron calificadas como de Clase A (hay que hacerlo) o Clase III (no hay que hacerlo) y de esas 207 (12,9%) se apoyaban en evidencia LOE A, 785 (48,9%) en evidencia LOE B, y 612 (38,2%) en evidencia LOE C.

Al analizar las 25 guías europeas, los autores comprobaron que 484 recomendaciones (14,2%) se habían clasificado como LOE A, 1053 (31%) como LOE B, y 1862 (54,8%) como LOE C. De las 1622 recomendaciones Clase I, 349 (21,5%) eran LOE A. La mediana de recomendaciones por guía era 130, de las cuales el 9,1% eran LOE A, 32,6% eran LOE B, y 50% eran LOE C.

El 5,7% de las recomendaciones incluidas en las guías de la ACC/AHA de los últimos dos años estaban basadas en LOE A, comparado con el 9,5% de las recomendaciones incluidas en las guías publicadas con anterioridad. En cambio, la evolución de las guías europeas fue la opuesta. El 17,4% de las recomendaciones incluidas en las guías de los últimos dos años se apoyaban en LOE A, comparado con el 12,8% de las recomendaciones incluidas en las guías emitidas previamente.

Entre las 16 guías vigentes de la ACC/AHA para las que se habían publicado guías previas se encontró que la proporción media de recomendaciones basadas en LOE A era 9% mientras que en las guías previas era el 11,9%. De igual manera, la mediana de la proporción de recomendaciones Clase I pasó de ser 20,7% en el pasado a 16,1% en la actualidad. Entre las 16 guías europeas vigentes para las que se habían publicado guías en el pasado, la mediana de recomendaciones de LOE A fue de 15,1% cuando en las guías anteriores había sido el 17,6%. La mediana de la proporción de recomendaciones Clase I pasó de 23,6% en el pasado a 26,9% en la actualidad.

Otro tema importante es que la calidad de las recomendaciones incluidas en las guías varía mucho según el área terapéutica. En algunos casos hasta el 33% de las recomendaciones se habían clasificado como LOE A, y en otros casos ninguna alcanzaba ese estándar.

Los autores concluyen que una proporción relativamente baja de recomendaciones incluidas en las guías de las sociedades científicas de cardiología se apoya en evidencia de buena calidad, y que esa proporción no se ha incrementado con el paso de los años. Los autores reconocen que entre las guías ACC/AHA ha aumentado la proporción de recomendaciones basadas en LOE B y disminuido las que se apoyan en LOE C, reflejando el aumento de los estudios observacionales que utilizan grandes bases de datos, pero advierten que esta evidencia no es de la misma calidad que emerge de los ensayos clínicos aleatorizados.

Referencias

  1. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC, Lopes RD. Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019;321(11):1069–1080. doi:10.1001/jama.2019.1122
creado el 16 de Mayo de 2019


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