Salud y Fármacos

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Investigaciones

¿Una aspirina diaria mantiene alejado al médico? Para conocer mejor la investigación sobre este tema cambiante
(Does an aspirin a day keep the doctor away? Digging into the research on this changing topic)
Pieter Cohen, Michael Hochman
Medpage Today, 4 de febrero de 2019
https://www.medpagetoday.com/blogs/slowmedicine/77807
Traducido por Salud y Fármacos

Cada vez parece estar más claro que la respuesta corta a esta pregunta es “no”.

Investigación de hace décadas, como el Estudio de Salud de los Médicos [1] y el Estudio de Salud de la Mujer [2], había demostrado que, en adultos de mediana edad, la aspirina reduce modestamente los eventos cardiovasculares, pero también aumenta el riesgo de sangrado. Estudios anteriores también han sugerido que la aspirina aporta beneficios modestos con respecto a la prevención del cáncer colorrectal.

En base a esta investigación previa, la guía actual del US Preventive Services Task Force (USPTF) [3] hace la recomendación un tanto poco clara de iniciar, en adultos de 50 a 59 años, el tratamiento con aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y la prevención del riesgo de cáncer colorrectal si tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años ≥10%, que no tienen un mayor riesgo de sangrado y tiene una esperanza de vida de ≥10 años, además de estar dispuestos a tomar aspirina diariamente durante 10 años. Para adultos de 60 a 69 años, el USPSTF recomienda que el inicio de la aspirina en dosis bajas sea individualizado (¡como si fuera diferente a la recomendación para pacientes de 50 a 59 años!).

Recientemente, sin embargo, ha surgido una nueva investigación que ofrece nuevas perspectivas sobre los pros y los contras del uso diario de aspirina. En octubre pasado, el New England Journal of Medicine informó sobre cuatro ensayos que evaluaron la aspirina para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Tres de los nuevos ensayos no demostraron que ASA aportara beneficios para la prevención cardiovascular primaria [4] o la supervivencia sin discapacidad [5] entre los adultos mayores, y sugirieron algunos daños, incluyendo un mayor riesgo de hemorragia y un posible aumento de la mortalidad por todas las causas [6]. El cuarto ensayo [7] mostró que, entre los pacientes con diabetes, el uso de aspirina disminuyó moderadamente el riesgo cardiovascular, pero causó mayores tasas de sangrado, lo que “compensó en gran medida” los beneficios.

Este enero, un nuevo metaanálisis publicado en JAMA [8] resumió los hallazgos de 13 ensayos aleatorios (incluyendo los estudios de NEJM 2018) con al menos 1,000 participantes y un seguimiento de al menos 12 meses que examinaron el impacto de la aspirina diaria en la prevención cardiovascular primaria. El nuevo análisis concluyó que la aspirina en esta población “se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares [número necesario para tratar= 265] y un mayor riesgo de hemorragia mayor [número necesario para dañar, 210]”.

Un editorial acompañante [9] explica que “la similitud del número necesario para tratar (265) y el número necesario para dañar (210) es la razón por la que algunas pautas recomiendan no usar aspirina para la prevención primaria”.

Sin embargo, las pautas de la USPTF requieren un proceso compartido de toma de decisiones con los pacientes, incluyendo una discusión cuidadosa sobre las “preferencias de los pacientes con respecto a eventos vasculares y hemorrágicos” y el riesgo de cáncer colorrectal.

En una excelente editorial publicada en NEJM [10] sobre estos nuevos hallazgos, Paul Ridker, autor principal del Women’s Health Study de hace dos décadas [2], argumenta que en la era moderna en la que el uso de estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular está generalizado y las tasas de tabaquismo están en declive, “la relación beneficio-riesgo para la aspirina profiláctica en la práctica actual es excepcionalmente pequeña”. En opinión de Ridker, en lugar de centrar nuestra atención en el uso de la aspirina para la prevención cardiovascular primaria, nuestros esfuerzos se deberían dedicar a identificar cuál de nuestros pacientes podría beneficiarse de las estatinas, que pueden tener un perfil general beneficio/riesgo más favorable.

En general, estamos de acuerdo con Ridker. El acercamiento de Our Slow Medicine al tema de la aspirina ha sido cauteloso, solo se recomienda para pacientes de mediana edad con múltiples factores de riesgo cardiovascular, bajo riesgo de hemorragia y que estén interesados en usarla. Nuestra lista de pacientes en esta categoría es bastante corta.

Con respecto al punto final de Ridker sobre la consideración del uso de estatinas para la prevención cardiovascular primaria, estamos de acuerdo en que la evidencia de las estatinas es más sólida que la de la aspirina. Aún así, seguimos siendo cautelosos con las estatinas porque estos medicamentos también conllevan daños (por ejemplo, miopatía, diabetes y, potencialmente, incluso herpes zóster) que afectan negativamente la calidad de vida. Una vez más, abogamos por el uso de estatinas para la prevención primaria solo para nuestros pacientes con riesgo cardiovascular elevado que están abiertos al uso de un medicamento preventivo y que no sufren efectos secundarios importantes después de iniciar el tratamiento.

Esperamos que, algún día, haya mejores tratamientos con menos efectos secundarios para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. Hasta que llegue ese día, continuaremos enfatizando el control de la presión arterial y los cambios en el estilo de vida, especialmente el abandono del hábito de fumar, el ejercicio y una dieta saludable, como la estrategia más segura y efectiva para reducir el riesgo cardiovascular, reservando los medicamentos como la aspirina y las estatinas para individuos de alto riesgo que optan por tomarlos después de considerar cuidadosamente los pros y los contras.

Pieter Cohen, MD, es un internista general en Cambridge Health Alliance en Somerville, Massachusetts y profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard. Michael Hochman, MD, MPH, es un internista general certificado por la junta que se graduó de la escuela de medicina de Harvard.

Referencias

  1. Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Final Report on the Aspirin Component of the Ongoing Physicians’ Health Study N Engl J Med 1989; 321:129-135 DOI: 10.1056/NEJM198907203210301
  2. Ridker PM et al. A Randomized Trial of Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women N Engl J Med 2005; 352:1293-1304 DOI: 10.1056/NEJMoa050613
  3. Rothwell PM et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. The Lancet 2010; 376 (9754): 1741-1750 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61543-7
  4. McNeil JJ, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. New Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1805819.
  5. McNeil JJ, et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. New Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1800722.
  6. McNeil JJ, et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018; 379:1519-1528 DOI: 10.1056/NEJMoa1803955
  7. The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018; 379:1529-1539 DOI: 10.1056/NEJMoa1804988
  8. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019;321(3):277–287. doi:10.1001/jama.2018.20578
  9. Gaziano JM. Aspirin for Primary Prevention: Clinical Considerations in 2019. JAMA. 2019;321(3):253–255. doi:10.1001/jama.2018.20577
  10. Ridker PM et al. Should Aspirin Be Used for Primary Prevention in the Post-Statin Era? N Engl J Med 2018; 379:1572-1574 DOI: 10.1056/NEJMe1812000
creado el 16 de Mayo de 2019


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