Salud y Fármacos

Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante

Investigaciones

Los diez errores principales de prescripción y cómo evitarlos
(The top ten prescribing errors in practice and how to avoid them)
Cousins C, Crampton A, Gell J, Hooley J
The Pharmaceutical Journal, 2019; 302 (7922), online | DOI: 10.1211/PJ.2019.20206123
https://www.pharmaceutical-journal.com/learning/learning-article/the-top-ten-prescribing-errors-in-practice-and-how-to-avoid-them/20206123.article?firstPass=false
Traducido por Salud y Fármacos

Los errores de prescripción afectan la seguridad del paciente, pero los farmacéuticos y otros profesionales de la salud pueden reducir el riesgo de que ocurran.

Los errores de prescripción son eventos relativamente comunes pero evitables. La mayoría no provocan daño o el daño es bajo o moderado; sin embargo, en algunos casos el daño puede ser severo o provocar muerte. Se han observado tasas de error de prescripción de 8,9 errores por cada 100 pedidos de medicamentos en hospitales para agudos [1] y de 4,9% en las prescripciones de todo tipo de artículos en la práctica general [2, 3].

También se han atribuido consecuencias económicas a errores de prescripción. Los estudios que midieron el daño por reacciones adversas evitables a medicamentos (adverse drug reaction ADR) estimaron que la carga de todos los errores de medicación, incluyendo los errores de prescripción, costó anualmente al Servicio Nacional de Salud (National Health Service NHS) £98,5 millones anuales, porque se consumieron 181.626 días de cama, provocaron 712 muertes (88% en atención primaria) y contribuyeron a 1.708 muertes (37% en atención primaria) [4]. Hubo 35 reclamaciones por negligencia médica como resultado de errores de prescripción que se cerraron por Resolución del NHS en 2017-2018, y costaron poco menos de £4 millones [5].

Además, entre 2011 y 2015; hubo 217 demandas por errores de prescripción gestionadas por Medical Defense Union, una de las varias organizaciones de defensa médica en Reino Unido que paga indemnizaciones por problemas médicos. La cantidad de las demandas estaban entre £900 y £2 millones y los pagos individuales generalmente fueron menos de £15.000 [6].

Este artículo describe los tipos más importantes de errores de prescripción, los medicamentos y las circunstancias responsables de la muerte y los daños graves a los pacientes. También aporta consejos para evitar que se produzcan estos errores. Debido al pequeño tamaño de las muestras que se utilizan en los estudios observacionales, es difícil identificar la gama completa de errores de prescripción que son responsables de los incidentes con medicamentos o los informes de eventos adversos que resultan en muerte, daños graves o reclamaciones de indemnización médica. Por lo tanto, para identificar los diez errores principales de prescripción se han utilizado investigaciones observacionales [1-3], informes de incidentes de seguridad del paciente [7-9], informes de tarjetas amarillas [10] y datos de reclamaciones de indemnización [5,6]. Los ejemplos que aparecen a continuación se basan en eventos de la vida real.

1. Se omitieron o retrasaron las recetas de medicamentos
Un análisis de 64 incidentes de prescripción que causaron muertes y daños graves en 2017, y que se informaron al Servicio Nacional de Informes y Aprendizaje del NHS [7], reveló que 24 (37.5%) de estos incidentes involucraron recetas de medicamentos que se omitieron y retrasaron.

Ejemplo de incidente. Un paciente fue dado de alta después de un accidente cerebrovascular isquémico. Desafortunadamente, no se le recetó clopidogrel en el momento del alta. No se dieron cuenta ni el médico prescriptor, ni el farmacéutico que dispensa el medicamento, ni la enfermera que entrega la receta [7].

Acciones para minimizar el riesgo. Revise los procedimientos de medicamentos para identificar la lista de medicamentos críticos donde la oportunidad y la continuidad de la administración son importantes (por ejemplo, antiinfecciosos en la sepsis o adrenalina en la anafilaxia) [11,12];

Realice cambios en los sistemas para la prescripción, el suministro y la administración de medicamentos críticos, tanto en horas normales como fuera de horario, para minimizar los riesgos [11];

Los sistemas electrónicos de prescripción y dispensación deben configurarse para ayudar a identificar los medicamentos críticos;

Los prescriptores deben comunicarse con otros profesionales de la salud, el paciente y los cuidadores cuando se haya escrito una receta urgente que requiera dispensación y administración. Los sistemas actuales de prescripción electrónica en atención primaria no permiten que las recetas urgentes aparezcan de forma prominente en la farmacia receptora cuando se envían desde la atención primaria;

Asegurar la reconciliación efectiva de los medicamentos cuando los pacientes son admitidos y dados de alta del hospital [13];

Asegurar que se implementan procedimientos para que los resúmenes del alta hospitalaria se revisen y se apliquen de manera oportuna para garantizar la continuidad del tratamiento.

2. Anticoagulantes
La warfarina oral, los anticoagulantes de acción directa más nuevos, la heparina inyectada y las heparinas de bajo peso molecular han estado involucrados en reportes de incidentes de errores de prescripción que han causado la muerte y daños graves [7-9].

Ejemplo de incidente. El último índice normalizado internacional documentado (INR, por sus siglas en inglés) para un paciente que recibía warfarina se había obtenido más de un año antes. El paciente no asistió a tres citas consecutivas relacionadas con los anticoagulantes, pero se le siguió prescribiendo warfarina [2].

Acciones para minimizar los riesgos. Los procedimientos de prescripción de anticoagulantes deben incluir la revisión de la edad, el peso, el historial médico y de medicación, los análisis de sangre y las interacciones. Los procedimientos deben aclarar cuál es el profesional responsable de aconsejar a los pacientes sobre la terapia anticoagulante recetada recientemente en las diferentes áreas clínicas;

En donde las clínicas de medicina general no son responsables del monitoreo continuo del INR, las clínicas de anticoagulantes de atención secundaria deben ofrecer información. Si los pacientes no cumplen con el monitoreo, se debe recomendar que los médicos suspendan las recetas de anticoagulantes hasta que se actualice el monitoreo. Si se suspende el tratamiento con anticoagulantes por este motivo, se debe contactar a los pacientes con urgencia y se deben explicar las consecuencias clínicas;

Hay que asegurar que los hospitales tienen procedimientos para identificar cuándo se están utilizando cuadros complementarios de monitoreo de medicamentos (por ejemplo, los cuadros de warfarina) y para verificar los sistemas/formatos de prescripción al transferir al paciente entre departamentos o centros de atención;

Como los procedimientos anticoagulantes locales pueden diferir, y la warfarina puede suministrarse y administrarse en tabletas de una sola dosis o de múltiples dosis, se debe comunicar claramente al paciente la dosis total y el número de tabletas de cada dosis para que pueda autoadministrarse;

Se debe educar a los pacientes a auto administrarse su medicamento anticoagulante de manera segura. Estos deben entender los posibles efectos secundarios y cuándo comunicarse con la clínica para obtener más ayuda. Se les debe aconsejar que asistan regularmente a la clínica de anticoagulación.

Para obtener orientación sobre las acciones que pueden aportar seguridad a la terapia anticoagulante (incluyendo los anticoagulantes de acción directa) los lectores pueden recibir información en el Servicio de Farmacia Especializada [14-17].

3. Analgésicos opioides.
Los medicamentos opioides incluyen la diamorfina, morfina, codeína, fentanilo, oxicodona y metadona. Más de 450 pacientes murieron después de que se les recetaran medicamentos opioides de forma poco segura en el Gosport War Memorial Hospital [18] y los analgésicos opioides se asocian con el desarrollo de tolerancia y, en algunos casos, con la dependencia.

Ejemplo de incidente. A un paciente se le prescribió como dosis inicial MST (morfina) 60 mg dos veces por día para el dolor artrítico. Antes de esto, el paciente estaba usando tramadol 50 mg, tres veces al día para la analgesia. Después de tomar cuatro dosis de MST, la paciente estaba confundida, alucinando y adormecida. La paciente ingresó en el hospital y permaneció seis días después de recibir naloxona [19].

Acciones para minimizar los riesgos. En el entorno hospitalario, siempre deben estar disponibles las guías, los pedidos electrónicos y la educación para respaldar la dosificación adecuada de opioides, especialmente en pacientes no tratados previamente;

Los pacientes y cuidadores deben participar en la confirmación de la concordancia previa a la admisión con los registros de los médicos de cabecera;

Cuando inicie tratamiento con opioides en la atención primaria, discuta los riesgos y beneficios del tratamiento con el paciente y asegúrese de que las cantidades prescritas reflejan el uso diario promedio del paciente para evitar el almacenamiento de medicamentos en el hogar y una posible sobredosis. Realice revisiones periódicas para garantizar que el tratamiento sea adecuado y eficaz;

Verifique la equivalencia de la dosis cuando cambie de un opioide a otro, o identifique la dosis de inicio que es apropiada para los pacientes que no han sido previamente tratados. Comuníquese con el prescriptor si la dosis inicial es demasiado alta o si la dosis ha aumentado en un 50% o más con respecto a la dosis anterior;

Recuerde que la subdosificación también puede causar daño.

La guía nacional sobre la prescripción y administración segura de opioides está disponible en la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA; ahora NHS Improvement), Specialist Pharmacy Services y otros [19-21].

4. Insulina
Según el NHS Digital, casi un tercio de los pacientes diabéticos hospitalizados experimentan un error de medicación durante su estancia en el hospital [22].

Ejemplo de incidente. A un paciente ingresado en un asilo de ancianos se le prescribió Humalog® insulina, 20 unidades por la mañana y 8 unidades por la noche, según la documentación del asilo de ancianos. Esto le pareció inusual al farmacéutico, quién consultó con el asilo de ancianos y confirmó que la prescripción debería haber sido de Humalog Mix25 ™ (25% de insulina de acción rápida y 75% de insulina de acción intermedia). El paciente había recibido la prescripción equivocada, lo que resultó en una hipoglucemia, que se revirtió con dextrosa intravenosa [9].

Acciones para minimizar los riesgos. Cuando se prescribe, dispensa o administra insulina, los profesionales de la salud deben hacer una referencia cruzada con la información disponible para confirmar la identidad correcta de los productos de insulina [23];

Los diabéticos hospitalizados tienen menos probabilidades de que se cometan errores de medicación cuando se utilizan registros electrónicos de pacientes o prescripciones electrónicas. Diabetes UK ha producido una guía para mejorar la seguridad de la insulina en los hospitales [24, 25];

En la atención primaria, los pacientes con diabetes deben someterse a revisiones periódicas, incluyendo discusiones sobre cualquier cambio en su tratamiento con insulina. Las solicitudes de cambio en las insulinas recetadas deben confirmarse con la clínica de diabetes para verificar que son intencionales, y con el paciente para asegurarse de que son conscientes de que se va a prescribir una insulina diferente y saben cómo usar la nueva insulina de manera segura;

Al dispensar, los farmacéuticos deben confirmar que el paciente espera cambiar a una nueva insulina tras una revisión clínica de su diabetes. Se debe mostrar a los pacientes lo qué se está dispensando para verificar que la insulina que se está suministrando es la que están esperando [23];

En el entorno hospitalario, se debe proporcionar o poner a disposición una guía para prescribir, preparar y obtener las infusiones de insulina intravenosa adecuadas en los casos de hiperpotasemia y la diabetes (infusiones continuas de insulina intravenosas). Se debe considerar tener formulaciones listas para administrar, y las pautas clínicas deben estar alineadas con las plantillas de prescripción y el software de las bombas para reducir los errores de medicamentos [26].

La Agencia Europea de Medicamentos ha publicado una guía sobre la prevención de errores de medicación con insulinas de alta potencia [27].

5. Antiinflamatorios no esteroideos
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) son responsables del 30% de los ingresos hospitalarios por RAM, principalmente por hemorragias, infartos, accidentes cerebrovasculares y daño renal [28].

Ejemplo de incidente. La paciente ingresó a través del servicio de urgencias y estaba siendo investigada por cáncer y vasculitis. Recibió dosis altas de prednisolona oral, dosis altas de metilprednisolona intravenosa, 75 mg de aspirina y luego 300 mg de aspirina y 400 mg de ibuprofeno tres veces al día. Muchos médicos y farmacéuticos vieron a la paciente, pero no se prescribió protección gástrica hasta después de someterla a una cirugía por úlcera perforada. El paciente ingresó en la unidad de terapia intensiva donde se deterioró y murió [7].

Acciones para minimizar los riesgos. La forma más sencilla y efectiva de reducir el riesgo de los AINEs es evitar su uso en las personas mayores y en las personas de mayor riesgo, utilizando una alternativa siempre que sea posible. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) recomienda usar paracetamol para el alivio del dolor en personas mayores, un AINE tópico o analgésicos opioides, dependiendo de los factores de riesgo de la persona para los efectos adversos [29];

Cuando no se puede evitar el uso de AINEs, se deben prescribir a la dosis efectiva más baja por el menor tiempo posible [29];

La gastroprotección con un inhibidor de la bomba de protones está indicada cuando existe un mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales (por ejemplo, en personas mayores o en pacientes que requieren tratamiento a largo plazo) [29, 30];

Se requieren revisiones y controles más frecuentes de los efectos adversos en pacientes que toman AINEs a largo plazo [29];

Los sistemas de tecnología que utilizan “herramientas de activación” son capaces de identificar sistemáticamente a pacientes de mayor edad que tienen un alto riesgo de hemorragia y enfermedad cardiovascular para permitir una revisión clínica [30].

6. Medicamentos que requieren monitoreo periódico en sangre
Una variedad de fármacos, incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, clozapina, digoxina, gentamicina, litio, diuréticos de asa, clozapina, metotrexato y mirtazapina, requieren control periódico a través de un análisis de sangre.

Ejemplo de incidente. Un paciente de 80 años que recibió inhibidores de la ECA a largo plazo y un diurético de asa para tratar la hipertensión no había recibido ningún monitoreo de la urea y de los electrolitos en los últimos 15 meses, y estaba en riesgo de insuficiencia renal [30].

Acciones para minimizar los riesgos. Se debe documentar un plan de monitoreo de medicamentos cuando se prescribe el medicamento por primera vez. Los análisis de sangre deben realizarse de acuerdo con el plan, los resultados deben revisarse y la receta debe modificarse cuando sea necesario. En el caso de medicamentos de uso crónico recién iniciados, en las cartas del médico de cabecera se debe incluir orientación sobre el monitoreo de los medicamentos y/o se deben usar las pautas de atención compartida;

Configure los “recordatorios” para el paciente en los sistemas del médico general con las fechas en que deban realizarse los análisis de sangre. Los medicamentos no deben ser reautorizados más allá de esas fechas. Se puede agregar más información, como notas de prescripción que detallen los requisitos de monitoreo y puedan servir de aviso para cuando los colegas emitan prescripciones;

Los equipos de farmacias comunitarias deben verificar que los pacientes a los que se les hayan recetado medicamentos que requieran monitoreo estén realmente recibiendo el monitoreo necesario;

Para obtener orientación sobre el monitoreo de medicamentos en la práctica general, consulte las sugerencias del Specailist Pharmacy Service para el monitoreo de medicamentos en adultos en atención primaria [31] y la NPSA para el uso más seguro de algunos medicamentos individuales [32, 33].

7. Alergia conocida a los medicamentos, incluyendo los antibióticos
Cada año, pacientes con alergias conocidas y documentadas a medicamentos se exponen a ellos y sufren eventos adversos prevenibles [7, 9]. Se han notificado reacciones adversas a la penicilina en hasta un 5,0% de las personas en un tratamiento determinado [34].

Ejemplo de incidente. Al paciente se le prescribió trimetoprima. Poco después se desplomó y tuvo una parada cardiaca. El problema cardiaco incluyó entrar en ritmo de fibrilación ventricular, que requirió desfibrilación. La receta indicaba que el paciente era alérgico a Septrin® (Aspen) y penicilina. El shock anafiláctico fue propuesto como un diagnóstico probable [8].

Acciones para minimizar los riesgos. Las pautas de NICE establecen que las alergias a los medicamentos se deben documentar en las historias médicas (incluyendo en los registros que tienen las farmacias comunitarias de los medicamentos que toma el paciente) tan pronto como sea posible usando términos definidos: “alergia a medicamentos”, “ninguna conocida” o “no se puede determinar” [35]. Las entradas en blanco en el campo de alergia no tienen significado;

Si hay una alergia a un medicamento, registre todo lo siguiente: el nombre del medicamento; los signos, síntomas y severidad de la reacción; y la fecha en que se produjo la reacción. Las recetas (impresas o electrónicas) utilizadas en cualquier entorno de atención médica también deben incluir información sobre alergias a medicamentos [35];

El estado de la alergia se debe verificar antes de que un profesional de la salud le recete, dispense o administre un medicamento nuevo. Cuando los pacientes asisten a revisiones de medicamentos, es esencial que se confirme y actualice la información sobre las alergias. El paciente debe ser informado de lo que se ha documentado en sus registros, para que pueda recordar toda la información necesaria, incluyendo el nombre del medicamento y la naturaleza de la alergia.

8. Interacciones de medicamentos
Las interacciones entre medicamentos pueden reducir la eficacia de un medicamento o aumentar los efectos adversos de un medicamento. Los farmacéuticos y los profesionales de la salud deben reconocer y comprender qué interacciones medicamentosas pueden provocar un daño significativo al paciente.

Ejemplo de incidente. El paciente tuvo un paro cardíaco con una etiología poco clara, lo que llevó a su ingreso a cuidados intensivos. Se tomó el nivel de digoxina en sangre, ya que el paciente estaba en una dosis alta mientras estaba tomando claritromicina. Los resultados mostraron toxicidad por digoxina. Una revisión de las prescripciones anteriores muestra que el paciente ha estado recibiendo en total el equivalente a varias dosis de carga de digoxina, lo que finalmente llevó a este nivel tóxico. Además, el paciente tomaba antibióticos conocidos por afectar los niveles de digoxina [7].

Acciones para minimizar los riesgos. Los procedimientos de prescripción deben revisarse para garantizar que describan cómo el prescriptor y otros deben analizar las interacciones de los medicamentos, utilizando recursos de información específicos [36, 37];

Los sistemas de prescripción electrónica y los de registro de los medicamentos que toman los pacientes de las farmacias comunitarias pueden proporcionar alertas de interacciones; sin embargo, los medicamentos que se recetan en el hospital, para ensayos clínicos, para el servicio de atención domiciliaria o que se compraron sin receta pueden no estar incluidos en la verificación de las interacciones. Es importante que todos los medicamentos que el paciente esté tomando estén documentados en estos sistemas para que se puedan realizar verificaciones electrónicas y/o manuales;

NICE y el BNF han brindado orientación sobre interacciones farmacológicas clínicamente significativas, que incluyen el nivel de gravedad de la interacción (es decir, grave, moderado, leve y desconocido) y el nivel de evidencia (estudio, anecdótico o teórico) [36, 37].

9. Dosis de carga
Las dosis de carga son complejas de prescribir porque requieren varios cálculos utilizando información sobre el paciente, su medicamento y cualquier cambio frecuente de dosis, o de frecuencia de administración. Las dosis de carga pueden calcularse mal, las dosis subsecuentes podrían continuarse por error, se pueden prescribir las dosis de mantenimiento y de carga al mismo tiempo, o las dosis de carga o de mantenimiento pueden no estar prescritas [38].

Ejemplo de incidente. El paciente fue dado de alta de una clínica de cardiología con 200 mg de amiodarona tres veces al día durante una semana, después de lo cual se reduciría a 200 mg una vez al día. Esto estaba claramente escrito en la carta de la clínica. Cuando fue readmitido, el paciente todavía estaba tomando la dosis de carga de amiodarona. Ni el médico de cabecera ni el farmacéutico se habían dado cuenta [38].

Acciones para minimizar los riesgos. Al prescribir, dispensar o administrar medicamentos críticos asegúrese de que la comunicación es efectiva con respecto a la dosis de carga y a los regímenes de dosis de mantenimiento subsiguientes. Esto debería incluir la transferencia de pacientes entre organizaciones de salud. Se deben considerar herramientas tales como hojas de control de dosis de carga, gráficos de prescripción de dosis de carga, protocolos clínicos y de traspaso, e información que deben tener los pacientes [38];

En el hospital, verifique siempre las hojas de control anteriores o las pautas de tratamiento después de la transferencia. Los servicios de urgencias, radiología intervencionista y anestesia deben apoyarse en procedimientos claros sobre la documentación de medicamentos para pacientes hospitalizados;

Si hay cambios en las dosis de carga después del alta de la atención secundaria, se debe verificar la comprensión del paciente a través de revisiones cara a cara o con una llamada telefónica para asegurarse de que pueden usar sus nuevos medicamentos de forma segura. Este seguimiento se puede delegar a los equipos de farmacia de la práctica general;

Al dispensar recetas de medicamentos con dosis de carga, consulte a los prescriptores cuando se prescriban dosis inesperadamente altas o se siguen prescribiendo dosis más altas de lo normal;

Se dispone de orientación nacional para reducir los daños causados por errores con las dosis de carga de fenitoína intravenosa [39].

10. Oxígeno.
El oxígeno debe ser considerado como una medicina. Se prescribe a pacientes con hipoxia para aumentar la tensión del oxígeno alveolar y disminuir el trabajo respiratorio. La concentración de oxígeno requerida depende de la condición a tratar; la administración de una concentración inadecuada de oxígeno puede tener consecuencias graves o incluso fatales [40].

Ejemplo de incidente. El paciente ingresó con un episodio agudo de EPOC e insuficiencia respiratoria tipo 2. No se utilizó el paquete de tratamiento de admisión de EPOC. Aunque estaba claramente documentado en las notas que el rango de saturación objetivo del paciente debía mantenerse en 88 a 92%, no se prescribió oxígeno. A la paciente se le administraron 3 litros de oxígeno no controlado durante la noche, con una saturación en sangre registrada en un 97-98% sin que hubiera ningún intento de ir bajando el nivel de oxígeno. Cuando se revisó en detalle, el paciente estaba obtundido (nivel de conciencia alterado) y en extremis. Inmediatamente se tomó una medida de gas en sangre que mostró un pH de 7,166 y dióxido de carbono arterial de 13 kPa [7].

Acciones para minimizar los riesgos. Se debe prescribir oxígeno para lograr una saturación objetivo de 94 a 98% para la mayoría de los pacientes con enfermedades agudas o un rango objetivo específico de 88 a 92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica. La saturación objetivo debe estar escrita (o anillada) en el cuadro de medicamentos, o ingresada en un sistema electrónico de prescripción [40, 41];

La mejor práctica es prescribir un rango objetivo para todos los pacientes del hospital en el momento de su ingreso, de modo que se pueda iniciar la terapia adecuada de oxígeno en caso de un deterioro clínico inesperado con hipoxemia y asegurar que la sección de oximetría de la escala de alerta temprana se pueda ajustar apropiadamente [42];

En el hospital, siempre se debe intervenir cuando se da cuenta que los pacientes reciben oxígeno sin una receta. Las Instrucciones para Grupo de Pacientes pueden ser una opción razonable para la iniciación y el manejo a corto plazo de una emergencia, pero deben incluir una derivación clara a un prescriptor médico o no médico.

Conclusión
Los errores de prescripción ya no están restringidos al personal médico; los farmacéuticos y otras profesiones afines a la salud han ampliado sus funciones y ahora incluyen la prescripción.

Hay numerosas estrategias para reducir el riesgo de que ocurran errores de prescripción. Los farmacéuticos que realizan un control clínico de todas las recetas como parte de sus deberes clínicos, y cuando dispensan medicamentos, son una garantía importante para minimizar el riesgo de errores de prescripción. Sin embargo, generalmente la receta no incluye suficiente información para realizar un control clínico efectivo; por lo tanto, también es importante obtener información adicional del paciente o cuidador, y de la historia del paciente cuando esté disponible. Una mejor notificación de los errores de prescripción y el aprendizaje compartido también asegurarán la mejora continua y la reducción de riesgos.

Referencias:

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  9. National Patient Safety Agency. Safety in doses. 2007. Available at: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20171030132153/http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/patient-safety-topics/medication-safety/?entryid45=61625&p=2 (accessed February 2019)
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creado el 16 de Mayo de 2019


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