Nuevas directrices gubernamentales desaconsejan el uso de fármacos antipsicóticos para el tratamiento de la demencia

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۞ Nuevas directrices gubernamentales desaconsejan el uso de fármacos antipsicóticos para el tratamiento de la demencia
Government Guidelines Discourage Use of Antipsychotic Drugs in Dementia Care)
Worst Pills Best Pills Newsletter, octubre de 2013

Traducido por Salud y Fármacos

El 24 de mayo de 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), como parte de la Sociedad Nacional para la Mejora de la Atención de la Demencia en Residencias, emitieron nuevas directrices que desaconsejaban el uso de fármacos antipsicóticos para el tratamiento de la demencia en pacientes alojados en residencias y hogares de ancianos [1]. Las recomendaciones llegan con retraso y se basan en el informe publicado en mayo de 2011 por el Inspector General del Departamento de Sanidad y Servicios Sociales, que documentó que al 14% de los ancianos alojados en residencias se les prescribían a través del programa Medicare medicamentos antipsicóticos atípicos, que nunca han sido aprobados por la FDA, para el tratamiento de la demencia [2].

Desde la primera edición del libro Worst Pills, Best Pills, publicado en 1988, hemos avisado constantemente sobre los peligros asociados con el uso inapropiado de medicamentos antipsicóticos.

Descripción general de los fármacos antipsicóticos
Los fármacos antipsicóticos, también llamados neurolépticos o tranquilizantes mayores, se emplean correctamente para el tratamiento de trastornos mentales psicóticos graves, normalmente esquizofrenia. Algunos ejemplos son aripiprazol (Abilify), clozapina (Clozaril, Fazaclo, Fazaclo Odt), olanzapina (Zyprexa, Zyprexa Zydis), quetiapina (Seroquel),risperidona(Risperdal) y ziprasidona (Geodon, Zeldox).

Aunque la esquizofrenia activa es mucho menos común en adultos mayores de 65 años que en el resto de la población, el uso de fármacos antipsicóticos en residencias de ancianos es notoriamente alto. A menudo las residencias de ancianos hacen un mal uso de estos fármacos para sedar a los pacientes, tratar su ansiedad o para llevar un control generalizado de los disturbios y alborotos generados por pacientes no psicóticos con demencia.

En las residencias de ancianos de EE UU los fármacos antipsicóticos son la causa principal de todas las reacciones farmacológicas adversas (responsable del 23% del total) y también la causa principal de las reacciones farmacológicas adversas prevenibles [3].

Advertencia de seguridad del fármaco y efectos secundarios
En 2005, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro, su recomendación más severa, en el que alertaba a los médicos sobre el aumento del riesgo de muerte cuando los medicamentos antipsicóticos se emplean para tratar a pacientes ancianos con demencia [4]. Entre los fármacos incluidos específicamente en esta advertencia se encuentran aripiprazol, clozapina, olanzapina, olanzapina más fluoxetina (Symbyax), quetiapina, risperidona y ziprasidona. En 15 de los 17 ensayos controlados con placebo, se produjo un incremento de la mortalidad de 1,6 a 1,7 veces en pacientes ancianos tratados con uno o más de estos medicamentos, típicamente debido a eventos cardiacos o infecciones.

Particularmente en ancianos, a menudo estos fármacos producen caídas que conllevan fracturas de cadera, problemas nerviosos como discinesia tardía (movimientos involuntarios de los labios, lengua y en ocasiones de los dedos de las manos, los pies y del tórax) y descensos de la presión arterial inducidos por fármacos que pueden resultar en heridas, infartos y accidentes cerebrovasculares [5]. Otros efectos secundarios incluyen aumento sustancial del peso y diabetes tipo 2 [6]. Algunas de estas reacciones, como mayor confusión y sedación, pueden imitar los síntomas de la demencia en ciertos pacientes [7].

Uso y promoción fuera de las indicaciones autorizadas
Aunque la FDA nunca ha aprobado el uso de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la demencia en ancianos, el uso de estos medicamentos fuera de las indicaciones autorizadas se dobló entre 1995 y 2008. Las ventas del fármaco en 2008 se estimaron en 6.000 millones de dólares [8].

Los médicos están autorizados a prescribir medicamentos fuera de las indicaciones específicas del fármaco, pero es ilegal que las compañías farmacéuticas promocionen estos fármacos para estas indicaciones. Esto no ha impedido que las grandes compañías farmacéuticas continúen con estas prácticas. Entre 2009 y 2012, Pfizer, Eli Lilly, AstraZeneca y Abbott pagaron en total 5.700 millones de dólares en multas relacionadas con el márketing fuera de las indicaciones autorizadas de sus fármacos para el tratamiento de la demencia [9]. Estas prácticas ilegales no eran exclusivas de las compañías farmacéuticas: la proveedor líder para la atención farmacéutica para la tercera edad en Estados Unidos, Omnicare Inc., pagó 98 millones de dólares en multas en 2009 relacionadas con planes de sobornos dirigidos al aumento del uso de risperidona en pacientes de residencias de ancianos [10].

Recomendaciones del CMS
El reciente informe del CMS proporciona orientaciones muy necesarias por las que se desaconseja el uso de antipsicóticos en residencias de ancianos. La recomendación principal se centra en lo que le conviene al paciente, subrayando la necesidad de crear un ambiente de apoyo que reconozca las necesidades y las preferencias individuales de los pacientes ancianos. La investigación muestra que como tratamiento de primera línea para la terapia de síntomas conductuales de la demencia deben priorizarse enfoques no farmacológicos más seguros [11]. Solo deben emplearse fármacos antipsicóticos si están indicados clínicamente para el tratamiento de un trastorno específico, y debería desarrollarse un plan terapéutico para reducir gradualmente la dosis o interrumpir la medicación cuando sea posible.

El informe indica: “Puede considerarse el tratamiento con medicamentos antipsicóticos para ancianos con demencia en residencias pero únicamente después de que se hayan identificado y tratado las causas médicas, físicas, funcionales, psicológicas, emocionales, psiquiátricas, sociales y ambientales. […] Los medicamentos antipsicóticos deben prescribirse en la menor dosis posible durante el menor periodo de tiempo posible y deben estar sujetos a una reducción gradual de la dosis y a nuevas revisiones”.

Asimismo, en su guía para el tratamiento de la demencia en pacientes ancianos, el CMS ha incluido la medición del uso de antipsicóticos atípicos en residencias de ancianos como un indicador de la calidad de las instalaciones de una residencia. Se puede comparar la tasa de uso de antipsicóticos entre los residentes de corta y larga estancia en la dirección www.medicare.gov/nursinghomecompare.

Lo que puede hacer
Se sabe que el uso de antipsicóticos entre los pacientes ancianos se asocia con un aumento de la posibilidad de fallecimiento, así como con otros efectos secundarios graves.

Si a usted o a uno de sus seres queridos le prescriben uno de estos medicamentos, es importante que hable con su médico para comprender por qué se le ha prescrito el fármaco y para establecer un plan de descenso de la dosis o de interrupción del fármaco.

También debería discutir otras opciones de tratamiento, como una mejora de la atención de enfermería.

Como norma general, si la medicación psicoactiva (somníferos, ansiolíticos, tranquilizantes, antidepresivos o antipsicóticos) que recibe una persona anciana parece tener poca efectividad, piense en reducir la dosis o interrumpir el tratamiento antes de añadir otro fármaco [12].

Referencias

  1. Centers for Medicare & Medicaid Services, Center for Clinical Standards and Quality /Survey and Certification Group. Advanced copy: Dementia care in nursing homes: Clarification to Appendix P, State Operations Manual (SOM) and Appendix PP in the SOM for F309 – Quality of Care and F329 – Unnecessary Drugs. 24 de mayo de 2013. http://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-13-35.pdf. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  2. Department of Health & Human Services. Medicare atypical antipsychotic drug claims for elderly nursing home residents. Mayo 2011. http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-08-00150.pdf. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  3. WorstPills.org. Antipsychotic drugs: Dangerously overused. http://www.worstpills.org/member/page.cfm?op_id=21. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  4. Food and Drug Administration. Public health advisory: Deaths with antipsychotics in elderly patients with behavioral disturbances. 11 de abril de 2005. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/PublicHealthAdvisories/ucm053171.htm. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  5. WorstPills.org. Antipsychotic drugs: Dangerously overused. http://www.worstpills.org/member/page.cfm?op_id=21. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  6. Kaiser Health News. Off-label use of risky antipsychotic drugs raises concerns. 12 de marzo de 2012. http://www.kaiserhealthnews.org/stories/2012/march/13/off-label-use-of-risky-antipsychotic-drugs.aspx. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  7. Neff D., Walling A. Dementia with lewy bodies: An emerging disease. Am Fam Physician. Abril 2006 1;73(7):1223-1229.
  8. Alexander, G.C., Gallagher, S.A., Mascola, A., Moloney, R.M., and Stafford, R.S. Increasing off-label use of antipsychotic medications in the United States, 1995–2008. Pharmacoepidem. Drug Safe., 20: 177–184. doi: 10.1002/pds.2082.
  9. ProPublica. Big pharma’s big fines. 11 de marzo de 2013. http://projects.propublica.org/graphics/bigpharma. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  10. U.S. Department of Justice. Nation’s largest nursing home pharmacy and drug manufacturer to pay $112 million to settle false claims act cases. 3 de noviembre de 2009. http://www.justice.gov/opa/pr/2009/November/09-civ-1186.html. Acceso el 12 de septiembre de 2013.
  11. Gitlin, LN, Kales, HC, Lyketsos, CG. Nonpharmacologic management of behavioral symptoms in dementia. JAMA. 2012;308(19):2020-2029. doi:10.1001/jama.2012.36918.
  12. Increased personal care provides alternative to antipsychotic drugs for elderly dementia patients. Worst Pills, Best Pills News. 12(7). http://www.worstpills.org/member/newsletter.cfm?n_id=476. Acceso el 13 de septiembre de 2013.
creado el 25 de Junio de 2014


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