Salud y Fármacos

Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante

Investigaciones

Profilaxis de rutina del TEV, ¿hay un beneficio neto para la salud?
Therapeutics Letter, junio 2019
https://www.ti.ubc.ca/wordpress/wp-content/uploads/2019/07/120.pdf
Traducido por Juan Erviti

La profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) es una práctica común en pacientes hospitalizados no quirúrgicos en British Columbia y en gran parte de América del Norte. Ello incluye a los pacientes que están en un riesgo muy bajo de TEV. Los episodios de TEV comprenden la trombosis venosa profunda (TVP), normalmente en las piernas, que puede ser sintomática o asintomática, y la embolia pulmonar (EP).

La profilaxis rutinaria del TEV en pacientes no quirúrgicos (≈85%) [1,2] se rige por dos asunciones: a) el riesgo de TEV es alto y b) la heparina no fraccionada (HNF) y las HBPM son eficaces en la prevención de episodios de TEV [3,4].

Debido a la inclusión de episodios asintomáticos de TEV como variable en los ensayos clínicos y a los fallos en la interpretación de la evidencia sobre la profilaxis con heparina, es necesario reconsiderar nuestros esfuerzos para reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el TEV [5].

¿Cuál es la incidencia de TEV en pacientes hospitalizados no quirúrgicos?
Algunas Guías de TEV alertan sobre el alto riesgo de TVP y EP en los pacientes médicos hospitalizados [3,4], mientras que otras guías son más conservadoras [6,7].

El TEV ocurre en menos del 2% de los pacientes médicos y la mayor parte de los casos se dan cuando están ingresados en el hospital o en los tres meses posteriores al alta [8-10]. Entre los 15.000 pacientes incluidos en el registro internacional médico de prevención del TEV (estudio IMPROVE), la incidencia de TEV al cabo de 90 días fue del 1,2%. La incidencia de TVP sintomática, EP no fatal y EP fatal fue del 0,44%, 0,32% y 0,18%, respectivamente [10]. Estos datos observacionales corroboran los hallazgos de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que detectaron incidencias similares en pacientes médicos que no recibían heparina [11-13].

Evidencia sobre tromboprofilaxis
Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2014 (n=27.998) concluyó que la profilaxis con heparina (HNF o HBPM) reduce el riesgo de TVP frente a placebo, pero aumenta el riesgo de sangrado, sin reducir la mortalidad total. Los resultados sobre EP fatal y no fatal se consideraron “imprecisos” [13]. En la última versión de esta revisión se publicaron nuestras preocupaciones sobre dicha revisión Cochrane en detalle [14, 15].

La revisión no analizó la TVP sintomática. Los episodios más frecuentemente detectados eran casos de TVP asintomática, que es de relevancia clínica cuestionable [5]. Otro fallo importante de esta revisión tiene que ver con los datos ausentes y otros datos no publicados. (Cuadro). Por ejemplo, los dos ECAs de mayor tamaño no tenían datos en 889 (16%) del total de pacientes aleatorizados [11,12].

En el análisis de la revisión Cochrane no se incluyeron los resultados en TVP de tres ECAs de gran tamaño que incluyeron más de 22.000 pacientes, porque la TVP no estaba incluida como una de las variables [16-18]. Los dos ECAs que aportaron más datos a la revisión Cochrane mostraron que la incidencia de EP sobre un denominador era de tan sólo el 3% de todos los pacientes aleatorizados (ej: algunos ensayos sólo notificaron episodios de EP en los pacientes fallecidos que, además, se les practicó la autopsia) [17,18].

En este análisis se asumió que, en los pacientes en los que no se registró información sobre TVP o EP, no se produjo ninguno de estos eventos. Esta aproximación a menudo exagera la estimación de la eficacia del tratamiento [19]. Nosotros confiamos más en la conclusión de la revisión Cochrane que dice que la profilaxis con heparina no reduce la mortalidad total, ya que 8 de los 10 ensayos de mayor tamaño publicaron datos de esta variable.

Cuadro: datos utilizados en el metanálisis Cochrane comparado con la cantidad de datos ausentes de los ECAs

Variable Heparina (HBPM o HNF)
Eventos/denominador utilizado en el metanálisis Cochrane para diferencias absolutas
Placebo
Eventos/denominador utilizado en el metanálisis Cochrane para diferencias absolutas
% pacientes aleatorizados en los que se basan los resultados del metaanálisis
TVP
(sintomática o asintomática)
112 / 2.931
172 / 2.580
No se dan datos de TVP en 23.363 de los 27.988 pacientes aleatorizados (83%). La supuesta diferencia de 60 casos de TVP proviene de solo el 17% de todos los pacientes aleatorizados.
EP
(fatal y no fatal)
33 / 14.100
50/13.871
No se dan datos de EP en 13.661 de los 27.988 pacientes aleatorizados (49%). La supuesta diferencia de 17 casos de EP proviene de solo el 51% de todos los pacientes aleatorizados.
Hemorragia grave (definición variable según ensayos)
44 / 7.094
24 / 6.710
No se dan datos de hemorragia grave en 11.693 de los 27.988 pacientes aleatorizados (42%). La supuesta diferencia de 20 casos de EP proviene de solo el 58% de todos los pacientes aleatorizados.

Los autores de la revisión Cochrane notificaron que las heparinas aumentaron la incidencia de sagrado. Desafortunadamente, no es posible estimar la magnitud real de este incremento porque la revisión no registró datos de hemorragias en el 42% de los pacientes aleatorizados en los ECAs [18]. En el caso del estudio PREVENT, un ensayo de gran tamaño sobre dalteparina, que representa el 13% de todos los pacientes aleatorizados en todos los ECAs, pudimos confirmar que no se redujo el número total de eventos adversos graves (incluyendo la muerte, TEV y hemorragia grave), a pesar de que se notificó una reducción en el TEV [12,20].

En una Guía de la Sociedad Estadounidense de Hematología, publicada en 2018, también se menciona que la mortalidad no se reduce al realizar profilaxis del TEV en pacientes médicos [7]. Los autores informan que toda prevención del TEV sintomático se contrapesa con un incremento del sangrado. A pesar de ello, esta Guía establece una “recomendación condicional” a favor de las HBPM con un “nivel bajo de evidencia”.

Evidencia en la vida real en Estados Unidos y British Columbia
En una evaluación realizada que incluye datos de más de 20.000 pacientes médicos en Michigan, se encontró que en los hospitales con altas tasas de profilaxis (>86% de los pacientes) no se tenía una menor tasa de TEV a los 90 días en comparación con los hospitales que utilizaban profilaxis menos frecuentemente (>55% de los pacientes) [21]. Otro análisis realizado sobre 140.000 pacientes médicos concluyó que la tromboprofilaxis hospitalaria no tenía impacto alguno sobre la incidencia de TEV registrada en atención primaria [9].

En la actualidad, la mayor parte de los pacientes médicos hospitalizados reciben profilaxis, aun cuando el 70-80% de ellos se consideran de bajo riesgo de TEV [1,22].

En los hospitales pertenecientes a las aseguradoras Fraser Health y Vancouver Coastal Health de British Columbia se encontró que, de todos los pacientes médicos que recibían profilaxis del TEV, al menos el 70% se consideraban de “bajo riesgo” en el momento del inicio de la profilaxis [22], estableciéndose el nivel de riesgo según el modelo predictivo del estudio IMPROVE [10]. Esto sugiere que muchos pacientes de bajo riesgo de TEV están recibiendo profilaxis, a pesar de la incertidumbre sobre sus efectos en la prevención del TEV y el incremento del riesgo de experimentar daños.

¿Podemos identificar mejor a la población en riesgo?
La actual y defectuosa aproximación de realizar una profilaxis rutinaria de TEV en pacientes médicos pone en riesgo de sobretratamiento a los pacientes de “bajo riesgo”. Las herramientas de evaluación del riesgo como IMPROVE cuentan con validación externa y pueden ser útiles en la práctica clínica [9,10].

“IMPROVE RAM” discrimina rápidamente a los pacientes de bajo y alto riesgo (con TEV previo, cáncer, trombofilia conocida, parálisis de extremidades inferiores o inmovilización durante más de 7 días) [9,10,23,24].

Conclusiones

  • El riesgo de TEV sintomático en pacientes médicos hospitalizados es menor al 2%.
  • La profilaxis con heparinas de bajo peso molecular no reduce la mortalidad total.
  • Se desconoce la eficacia de la profilaxis en EP/TVP (debido a la ausencia de datos), pero se incrementa el riesgo de hemorragia grave.
  • Las herramientas para la evaluación del riesgo de TVP (como IMPROVE RAM) pueden ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo de TEV.

Referencias:

  1. Grant PJ, Conlon A, Chopra V, Flanders SA. Use of Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients. JAMA Internal Medicine. 2018 Aug 01;178(8):1122-1124. DOI: 10.1001/jamainternmed.2018.2022
  2. Canadian Venous Thromboembolism Audit. National Snapshot 2014. Patient Safety Institute. [Internet] https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Presentations/Documents/Canadian%20Venous%20Thromboembolism%20(VTE)%20Audit%20(2014)/Canadian%20Venous%20Thromboembolism%20Audit%20National%20Snapshot%202014.pdf
  3. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S. DOI: 10.1378/chest.08-0656
  4. Accreditation Canada. Required organizational practices handbook 2017 – version 2. [Internet] https://accreditation.ca/required-organizational-practices
  5. Kotaska A. Venous thromboembolism prophylaxis may cause more harm than benefit: an evidence-based analysis of Canadian and international guidelines. Thrombosis Journal [Electronic Resource]. 2018;16:25 DOI: 10.1186/s12959-018-0180-6
  6. Kahn SE, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb:141(2 suppl): e195S-e226S. DOI: 10.1378/chest.11-2296
  7. Schunemann H, Cuchman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and non-hospitalized medical patients.Blood Advances. 2018;2(22):3198-3225. DOI: 10.1182/bloodadvances.2018022954
  8. Edelsberg J, Hagiwara M, Taneja C, Oster G. Risk of venous thromboembolism among hospitalized medically ill patients. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(20 Suppl 6):S16-22. DOI: 10.2146/ajhp060389
  9. Mahan CE, Fisher MD, Mills RM, et al. Thromboprophylaxis patterns, risk factors, and outcomes of care in the medically ill patient population. Thromb Res. 2013;132(5):520-6. DOI: 10.1016/j.thromres.2013.08.013
  10. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, et al. Predictive and Associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011;140(3):706-714. DOI: 10.1378/chest.10-1944
  11. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med. 1999 Sep 09;341(11):793-800. DOI: 10.1056/NEJM199909093411103
  12. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, et al. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004;110(7):874-9. DOI: 10.1161/01.CIR.0000138928.83266.24
  13. Alikhan R, Forster R, Cohen AT. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients (excluding stroke and myocardial infarction). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, Issue 5. Art. No.: CD003747. DOI: 10.1002/14651858.CD003747.pub4
  14. Shah K, Tejani AM. Feedback, 2016 July in: Alikhan R, Forster R, Cohen AT. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients (excluding stroke and myocardial infarction). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, Issue 5. Art. No.: CD003747. DOI: 10.1002/14651858.CD003747.pub4
  15. Alia T, Wilson C, Tejani AM. Feedback, 2016 July in: Alikhan R, Forster R, Cohen AT. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients (excluding stroke and myocardial infarction). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, Issue 5. Art. No.: CD003747. DOI: 10.1002/14651858.CD003747.pub4
  16. Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, et al. Low-molecular-weight heparin and mortality in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2011;365(26):2463-72. DOI: 10.1056/NEJMoa1111288
  17. Mahe I, Bergmann JF, d’Azemar P, et al. Lack of effect of low-molecular weight heparin (nadroparin) on mortality in bedridden in-patients; a prospective randomized double-blind study. Eur J Clin Pharmacol 2005;61(5-6):347-351. DOI: 10.1007/s00228-005-0944-3
  18. Gardlund B, >Heparin Prophylaxis Study Group. Randomised, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. Lancet. 1996;347(9012):1357-61. DOI: 10.5555/uri:pii:S0140673696910090
  19. Abraha I, Cherubini A, Cozzolino F, et al. Deviation from intention to treat analysis in randomised trials and treatment effect estimates: meta-epidemiological study. BMJ 2015;350:h2445. DOI: 10.1136/bmj.h2445
  20. Feugere, Guillaume (Pfizer), personal email communication, 03 January 2011.
  21. Flanders SA, Greene MT, Grant P, et al. Hospital performance for pharmacologic venous thromboembolism prophylaxis and rate of venous thromboembolism: a cohort study. JAMA Internal Medicine. 2014;174(10):1577-84. DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.3384
  22. Tung EC, Yu SY, Shah K, et al. Reassessment of venous thromboembolism and bleeding risk in medical patients receiving VTE prophylaxis. J Eval Clin Prac. 2019 Jul 07. DOI: 10.1111/jep.13213
  23. Rosenberg D, Eichorn A, Alarcon M, et al. External validation of the risk assessment model of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE) for medical patients in a tertiary health system. J Am Heart Assoc. 2014 Nov 17;3(6):e001152. DOI: 10.1161/JAHA.114.001152
  24. International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE). In-hospital risk assessment models. [Internet] https://www.outcomes-umassmed.org/improve/risk_score/index.html
creado el 5 de Noviembre de 2019


Free Trial
How to help?



Search


Search terms

Search for exact phrase
+ Advanced search
Search for

From

To

Section