Salud y Fármacos

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Investigaciones

Autoinyectores de adrenalina disponibles en Canadá
Therapeutics Letter, abril-mayo 2019
https://www.ti.ubc.ca/wordpress/wp-content/uploads/2019/05/119.pdf
Traducido por Juan Erviti

La anafilaxis es una de las crisis de salud más dramáticas. Un incentivo importante para aprender más sobre este tema es haber experimentado personalmente o en otra persona este episodio agudo y grave de alergia, ya que muchos profesionales de la salud no van a contar con una experiencia personal sobre ello. El Instituto Canadiense de Información Sanitaria estima que la anafilaxis supone un 8% de las aproximadamente 171.000 visitas anuales al servicio de urgencias por alergias que se realizan en Canadá [1].

Los signos y síntomas de anafilaxis varían en severidad y pueden incluir [2]:

  • Cutáneos: piel de gallina, picor, rubor, erupción morbiliforme, urticaria, angioedema.
  • Respiratorios: rinitis, picor de garganta, disnea, sibilancias, obstrucción de vías aéreas superiores, parada respiratoria.
  • Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales.
  • Cardiovasculares: hipotensión, síncope, diaforesis, dolor pectoral, shock, arritmia, paro cardiaco.
  • Neurológicos: sensación de muerte inminente, ansiedad, irritabilidad, confusión, pérdida de conciencia, convulsiones.
  • Otros: calambres uterinos, gusto metálico en la boca.

Se recomienda llevar autoinyectores de adrenalina a las personas con historia de anafilaxia [2-4]:

  1. Cuando hay una alta probabilidad de recurrencia
  2. Cuando no siempre es posible evitar el alérgeno (ej: comidas, insectos con aguijón, desencadenantes ambientales, ejercicio)
  3. Cuando no se ha identificado el alérgeno (anafilaxis idiopática)

La adrenalina es un agonista de los receptores adrenérgicos (alfa y beta) que se administran para contrarrestar la vasodilatación sistémica que ocurre durante la anafilaxis [5,6]. Incrementa la resistencia vascular periférica, aumenta la contractilidad y frecuencia cardiaca, disminuye el edema de la mucosa e induce broncodilatación [5,6].

¿Cuál es la evidencia que apoya el uso de autoinyectores de adrenalina?
La adrenalina se comercializó por primera vez hace casi 120 años, aunque muchos aspectos prácticos todavía no han sido claramente resueltos. ¿Debería administrarse la adrenalina tras los primeros síntomas leves o reservarse para los síntomas graves? ¿Cuál es la dosis óptima? Una revisión sistemática Cochrane de 2008 identificó aspectos éticos y prácticos asociados con la realización de ensayos clínicos controlados con placebo, doble ciego y aleatorizados sobre el uso de adrenalina durante la anafilaxis [7]. Una Guía estadounidense de anafilaxis de 2015 advierte transparentemente que el tratamiento de la anafilaxis se basa, en el mejor de los casos, en estudios observacionales, evidencia indirecta y, sobre todo, en consensos [2]. En ausencia de una recomendación de uso claramente basada en la evidencia, hay divergencias de opinión sobre si los autoinyectores de adrenalina se están utilizando en exceso o en defecto [8-11].

¿Qué consejo pueden ofrecer los profesionales sanitarios a los pacientes sobre los autoinyectores de adrenalina?

  • La adrenalina inyectable es la intervención de primera línea para la anafilaxis [2-4,6].
  • Las reacciones pueden ser más o menos graves, o seguir el mismo curso clínico, por lo que la decisión sobre cuándo administrar exactamente la adrenalina debe valorarse en cada caso. Sin embargo, las Guías estadounidenses y canadienses recomiendan administrar la adrenalina inmediatamente después del inicio de la anafilaxis [2-4].
  • Las medicaciones orales no actúan suficientemente rápido en el caso de reacciones alérgicas sistémicas graves [2,3]. No se espera que sean eficaces en caso de obstrucción del flujo aéreo, hipotensión o parada cardiorrespiratoria [2,3].
    – Estos fármacos incluyen los antihistamínicos H1 (ej: difenhidramina),
    antihistamínicos H2 (ej: ranitidina) o corticoides (ej: prednisona, dexametasona).
    Las presentaciones en forma de solución, cápsulas líquido-gel o comprimidos
    dispersables de antihistamínicos no son soluciones eficaces para este problema.
  • Los autoinyectores de adrenalina están diseñados para inyectarse en la parte central externa del muslo y deben mantenerse en este lugar durante varios segundos [5,12].
    – Se recomienda ver los videos de demostración y realizar prácticas con un
    dispositivo de entrenamiento para mejorar la confianza con la técnica de
    autoinyección.
  • Se recomienda que las personas de alto riesgo de anafilaxis tengan acceso al menos a dos autoinyectores de adrenalina por varias razones [2,3]:
    – Cada dispositivo proporciona una única dosis fija de adrenalina [5, 12].
    – La anafilaxis puede ocurrir lejos de un servicio de urgencias y es posible que sea
    necesario administrar una segunda dosis entre 5 y 15 minutos después de la primera
    [5,12].
    – La adrenalina tiene una vida media corta y no está claro cuál es la dosis óptima [2].
    – En ocasiones, los autoinyectores no se utilizan correctamente o se inyectan
    accidentalmente en un dedo de la mano o en el pulgar [13-15].
  • Se recomienda contactar con el servicio de urgencias después de la administración de adrenalina en caso de un episodio bifásico (segundo) o una reacción prolongada [2-4,5,12].

El uso de una ampolla o vial multidosis de adrenalina junto con una jeringa es menos caro. La Guía estadounidense de 2015 expresa una cierta preocupación sobre el uso de ampollas o viales multiuso por un potencial retraso en la administración o una dosificación imprecisa [2]. Como respuesta a la escasez de suministro de EpiPen en 2018, el colegio de farmacéuticos de British Columbia y la Sociedad de Farmacéuticos de BC desarrollaron herramientas para mejorar la dispensación y la formación al paciente sobre el uso de ampollas y viales de adrenalina junto con jeringuillas: http://bcpharmacists.org/news/epipen­_shortage

Autoinyectores de adrenalina disponibles en Canadá

Nombre
comercial
Dosis por
inyector
Coste por inyector
(precio de mayorista)
[17]
EpiPen Jr 0,15 mg $95
EpiPen 0,20 mg $95

– Dosis 0,15 mg: niños entre 15 y 30 Kg [5]
– Dosis 0,30 mg: niños con peso ≥30 Kg y adultos [5]
– La Declaración de la Sociedad Canadiense de Alergología e Inmunología Clínica sobre la
dosificación del autoinyectores de adrenalina para niños con peso inferior a 15 Kg [16]
puede consultarse la siguiente dirección: https://doi.org/10.1186/s13223-015-0086-9
– Autoinyector de adrenalina AUVI-Q: autorizado temporalmente por Health Canada
como consecuencia del fallo de suministro de EpoPen en 2018 (coste de mayorista de
AUVI-Q: 183$ por inyector) [12,17, 18]
– En 2018 Health Canada autorizó un autoinyector genérico de adrenalina (Taroclick
Epinephrine) pero actualmente no se encuentra comercializado [19]

Conclusiones

  • A las personas en riesgo de anafilaxis en el ámbito extrahospitalario se les debería proporcionar al menos dos autoinyectores de adrenalina, especialmente si están lejos de los servicios de urgencias (en casa, de viaje, trabajo o actividad lúdica).
  • Los medicamentos orales como los antihistamínicos y corticoides no son adecuados para tratar las reacciones alérgicas graves de evolución rápida.
  • Los profesionales sanitarios, especialmente los farmacéuticos comunitarios, pueden formar a los pacientes a través de demostraciones con autoinyectores de placebo de adrenalina.

Enlaces a videos formativos:
http://ti.ubc.ca/epipen-videos
http://ti.ubc.ca/epipen-starter-kit

Referencias

  1. Canadian Institute for Health Information. Anaphylaxis and Allergy in the Emergency Department. [Internet]. https://secure.cihi.ca/free_products/Anaphylaxis_Infosheet_en.pdf
  2. Lieberman P, Nicklas RA, Randoloph C, et al. Anaphylaxis – a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115(5):341-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2015.07.019
  3. Golden D, Demain J, Freeman T, et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;118(1):28-54. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2016.10.031
  4. Fischer D.; Vander Leek T.K.; Ellis A.K.; Kim H. Anaphylaxis. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2018;14(Supplement 2):(no pagination) Article Number: 54. DOI: https://doi.org/10.1186/s13223-018-0283-4
  5. Health Canada Drug Product Database. EpiPen, EpiPen Jr. [Internet]. https://healthproducts.canada.ca/dpd-bdpp/dispatch-repartition.do
  6. U.S. Food and Drug Administration. Multidisciplinary Review. AUVI-Q. Epinephrine injection. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/UCM587407.pdf
  7. Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER. Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:CD006312. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006312.pub2
  8. Gabrielli S, Clarke A, Morris J, et al. Teenagers and those with severe reactions are more likely to use their epinephrine autoinjector in cases of anaphylaxis in Canada. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7(3):1073-1075.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.07.044
  9. Warren CM, Zaslavasky JM, Kan K et al. Epinephrine auto-injector carriage and use among US children, adolescents, and adults. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121(4):479-491. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2018.06.010
  10. Diwaker L, Cummins C, Ryan R, et al. Prescription rates of adrenaline auto-injectors for children in UK general practice: a retrospective cohort study. Br J General Practice 2017;67(657):e300-e305. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp17X689917
  11. Turner PJ, DunnGalvin A, Hourihane JO. The emperor has no symptoms: The Risks of a Blanket Approach to Using Epinephrine Autoinjectors for all Allergic Reactions. J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4(6):1143-1146. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2016.05.005
  12. U.S. Food and Drug Administration. Prescribing Information. AUVI-Q (epinephrine injection, USP). [Internet]. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/201739s008s009lbl.pdf
  13. U.S. Food and Drug Administration. Warning Letter 2017. https://www.fda.gov/ICECI/EnforcementActions/WarningLetters/2017/ucm574981.htm
  14. Health Canada. EpiPen and EpiPen Jr auto-injectors may stick in their carrier tube. http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2018/67860a-eng.php
  15. ISMP Canada Safety Bulletin. Epinephrine Use for Anaphylaxis-A Multi-Incident Analysis. 2017;17(6) https://www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/2017/ISMPCSB2017-06-EpinephrineAnaphylaxis.pdf
  16. Halbrich M, Mack DP, Carr S, et al. CSACI position statement: Epinephrine auto-injectors and children<15 kg. Allergy Asthma and Clinical Immunology 2015;11(1):(no pagination) Article Number: 20. DOI: https://doi.org/10.1186/s13223-015-0086-9
  17. McKesson. PharmaClick Catalogue. https://clients.mckesson.ca/catalog [accessed 12 May 2019]
  18. Health Canada. EpiPen (epinephrine USP) Auto-Injector – Interim Order allowing the importation of AUVI-Q in response to shortages of EpiPen and EpiPen Jr. [Internet]. August 29, 2018. http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2018/67658a-eng.php
  19. Health Canada Drug Product Database. TaroClick Epinephrine. [Internet]. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00050987.PDF
creado el 5 de Noviembre de 2019


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