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India. Primera Parte. Qué tan grande es la industria farmacéutica dirigida al floreciente mercado de opioides de la India (How big pharma is targeting India’s booming opioid market)
Sarah Varney, Kaiser Health News
The Guardian, 22 de agosto de 2109
https://www.theguardian.com/world/2019/aug/27/india-opioids-crisis-us-pain-narcotics
Traducido por Salud y Fármacos

A medida que la India libera sus estrictas leyes sobre narcóticos, las compañías estadounidenses como Johnson & Johnson, Abbott Laboratories y una red afiliada a Purdue Pharma se apresuran a captar el mercado indio.

El dolor, como la muerte, es un fenómeno universal.

La mueca en el rostro de la mujer, que registra su agonía ante el Dr. GP Dureja en su oficina de East Delhi, sería reconocida en cualquier lugar. Hombros encorvados, frente pellizcada. Llevaba una kurta negra y lanzó una mirada de desaprobación a los cinco médicos que estaban formándose en el tratamiento para el dolor con el Dr. Dureja, el fundador del Centro de Manejo del Dolor de Delhi y uno de los médicos pioneros del país en el tratamiento del dolor.

Los cinco médicos, que se entrenaban en el aclamado programa de becas para el dolor del centro, grabaron la consulta de la mujer en sus teléfonos inteligentes, ansiosos de observar al famoso médico especialista atendiendo a un paciente. Después de sus becas, regresarán a casa, a Chennai, Cachemira, Rajastán, listos para empezar a practicar su especialidad en la explosiva industria del dolor de India.

La mujer había estado bajo el cuidado de Dureja por algún tiempo; le diagnosticó fibromialgia, un trastorno neurológico crónico que causa dolor en todo el cuerpo. Pero el régimen de paracetamol y tramadol, un analgésico opioide, no funcionaba y estaba más que fatigada, quería más alivio.

Los indios alguna vez pensaron que el alivio del dolor era un lujo del oeste, dijo Dureja cuando la mujer salió de su oficina con sus nuevas recetas. La antigua forma de pensar era: “Nadie tiene tiempo para quejarse por el dolor en nuestro país”. Pero recibo de cinco a siete pacientes nuevos por día”.

Las clínicas para el dolor con fines de lucro, como el Delhi Pain Management Center, se están abriendo a marchas forzadas en Mumbai, Kolkata, Bangalore y otras ciudades de esta nación de 1.300 millones de personas. Después de décadas de estrictas leyes sobre narcóticos, producto de las debilitantes epidemias de opio de siglos anteriores, India es un país listo para aliviar su dolor.

Y las compañías farmacéuticas estadounidenses, arquitectos de la crisis de los opioides en EE UU y ávidos cazadores de nuevos mercados, están listos para satisfacer esa demanda.

Para los pacientes indios de cáncer que antes se retorcían de dolor, ahora hay parches de fentanilo de una subsidiaria de Johnson & Johnson.

Para el vasto ejército de trabajadores de oficina de clase media del país que sufren de dolor de espalda y cuello, existe la buprenorfina de Mundipharma, una red de empresas controladas por la familia Sackler, los propietarios de Purdue Pharma, con sede en Connecticut.

Y para los cientos de millones de indios envejecidos con dolor en las articulaciones y rodillas, hay inyecciones de tramadol de los Laboratorios Abbott.

Los defensores de los cuidados paliativos, que cuentan historias de pacientes que padecen un dolor insoportable por cáncer o mueren en agonía, han persuadido a los renuentes funcionarios del gobierno para que permitan que los médicos prescriban analgésicos opioides de alta potencia.

Pero lo que comenzó como un movimiento populista para usar morfina barata, hecha en India, para la enfermedad ha dado lugar a una industria de tratamiento del dolor que promete innumerables nuevos clientes a las compañías farmacéuticas estadounidenses que enfrentan una ofensiva gubernamental y un creciente número de juicios en su país.

El atractivo de una vida sin dolor es una novedad en un país donde los ingresos están aumentando para muchos habitantes urbanos y entre 300 y 400 millones de personas están cerca de convertirse en clase media. Los recién graduados médicos especialistas en dolor prometen a los indios que la vida tiene más que ofrecer cuando su cuerpo está libre de dolor.

“No escuches a tus antepasados”, recomendó Dureja. “Dijeron que deberías tolerar el dolor, que no deberías quejarse, que no deberías tomar analgésicos. Ahora, todos quieren deshacerse cuanto antes del dolor”.

A medida que las principales compañías farmacéuticas buscan aprovechar la oportunidad, el manual del dolor que se empieza a utilizar en India suena a algo conocido. Los defensores sinceros comparten historias desgarradoras de pacientes que sufren; los médicos y las compañías farmacéuticas defienden el alivio del dolor para los pacientes con cáncer y persuaden a los reguladores para que otorguen un mayor acceso a los opioides potentes; los bien intencionados médicos especialistas en dolor abren clínicas; a estas siguen otras clínicas sospechosas; y se abre una fuente de opioides de venta con receta: primero aborda los usos médicos legítimos, pero pronto se extiende a las calles y al mercado negro.

Una inminente avalancha de analgésicos adictivos aterroriza a algunos profesionales médicos indios, que son muy conscientes de que, a pesar de las regulaciones gubernamentales, la mayoría de los medicamentos están disponibles por un pago mínimo en las farmacias locales.

“La gente ¿descubrirá todos los trucos para hacer que [los analgésicos opioides] estén ampliamente disponibles?”, Preguntó el Dr. Bobby John, a un destacado experto indio en salud pública de Nueva Delhi. “Por supuesto que sucederá”.

“El mercado del dolor es bueno”
La sede de la Clínica del Dolor de India en Chembur es una oficina del tamaño de un armario, en un suburbio arbolado en el este de Mumbai. La presencia de la compañía en Internet es tan prominente que el Dr. Kailash Kothari, fundador de la clínica, rechazó las solicitudes de Sudáfrica, Australia, Europa y EE UU que quieren opioides de venta con receta.

Al final de un callejón, es difícil ver el pequeño letrero blanco, rojo y azul de la clínica. Alrededor de un edificio de color rosa desteñido hay un letrero más grande que muestra a un hombre blanco, musculoso y sin camisa agarrándose la espalda, otro agarrándose el cuello, otro la rodilla; una mujer blanca con un dolor de cabeza insoportable se presiona la frente y otra le agarra el hombro. Dolor de espalda. Dolor de cuello. Dolor de cabeza. Dolor de rodilla. Dolor de hombro. Dolor de cáncer. El letrero promete “Hacia una vida libre de dolor”.

Kothari, uno de los principales arquitectos de la medicina para el dolor en India, dirige varias clínicas en Mumbai, atiende a pacientes en numerosos hospitales y vuela a su clínica en Goa una vez por semana. En la Sociedad India para el Estudio del Dolor cofundó la Academia India del Dolor, cuyo objetivo es estandarizar el entrenamiento para practicar la medicina del dolor. Es urgente controlar quién puede auto denominarse “médico de medicina del dolor” en esta industria incipiente. En todo el subcontinente se encuentran casi 10 millones de médicos con licencia y una gran cantidad de personas que ofrecen servicios médicos que no tienen formación médica. (En India rural, el 70% de los que ofrecen atención médica no tienen capacitación médica formal).

“Los médicos generales han comenzado a recetar estos medicamentos”, dijo Dureja. “Y no estamos educando a la población sobre cuándo se debe usar y cuando no”.

En las clínicas de Dureja, como en la mayoría de los consultorios médicos en India, los pacientes pagan en efectivo por servicios y recetas. Delhi Pain Management cobra US$10 por una consulta; US$10 por un parche de fentanilo Johnson & Johnson; US$10 por un parche de buprenorfina Mundipharma. La oficina de Dureja hace rebaja el 15% del precio de venta.

En la sala de espera de su clínica en East Delhi hay indicios de que ha habido influencia de la industria farmacéutica estadounidense, en un gabinete de cristal se observan: reconocimientos a Dureja de Johnson & Johnson por simposios sobre el manejo del dolor; una placa por “su valiosa contribución como conferenciante” sobre tapentadol, un opioide comercializado por Johnson & Johnson en 2009. La venta en la clínica de las pastillas de tramadol, Ultracet, fabricadas por una subsidiaria de Johnson & Johnson genera buenos ingresos.

Cada año, unos 20 becarios de Kothari asisten a los programas de capacitación de tres a seis meses y, según sus cálculos, ha capacitado a 150 aspirantes a médicos especialistas en dolor. “Hay más de 50 que ya tienen sus clínicas de dolor en diferentes partes de India”, dijo.

Kothari recuerda cuando solo unos pocos hospitales en Mumbai que trataban a pacientes con cáncer tenían acceso a los opioides. “Pero cada año, estamos accediendo a más de esos medicamentos”, dijo. “Muchos farmacéuticos, hospitales y farmacias comenzaron a adquirir las licencias para tener estos medicamentos, y la disponibilidad ha mejorado mucho, es muchísimo mejor. Los opioides están disponibles no solo en parches orales, sino también en inyectables, y jarabes”.

En los últimos años, la mayoría de los grandes hospitales indios han incorporado el manejo del dolor como especialidad. Kothari explicó que ante la insistencia de las sociedades profesionales que acreditan a los hospitales en India, ahora se requiere que las enfermeras y los médicos evalúen el dolor como un quinto signo vital, junto con el pulso, la temperatura, la respiración y la presión arterial.

La industria farmacéutica ha mantenido el ritmo. Hace veinte años, solo unas pocas compañías farmacéuticas comercializaban analgésicos en India, dijo Kothari. “Hoy en día, casi todas las empresas tienen el control del dolor como una división separada”. Un vendedor de Sun Pharma, el mayor fabricante de medicamentos por ventas de India, durante una entrevista en Chandigarh, la capital de Punjab y Haryana lo confirmó

“Ahora todos tienen un automóvil y [tienen] dolor de espalda, y ahora se medican”. Explicó que la creciente obesidad en India también ha aumentado la demanda, a medida que los pacientes buscan alivio del dolor de rodilla y espalda relacionada con el peso. “Entonces el mercado para el dolor es bueno”.

Abbott Laboratories y Johnson & Johnson no respondieron a las solicitudes de comentarios para este informe.

Manmohan Singh, vicepresidente de Modi-Mundipharma en Nueva Delhi, dijo que los analgésicos opioides son una opción terapéutica importante, especialmente para el dolor asociado con el cáncer. En una comunicación escrita, también dijo que las promociones de la compañía enfatizan que los médicos deben familiarizarse con la información de seguridad del producto y el potencial de efectos adversos: “Los pacientes deben ser conscientes de los objetivos claros del tratamiento del dolor y su función, así como los posibles efectos secundarios de los opioides y el potencial de uso inadecuado, de abuso y adicción”.

Un paso falso
El ascenso del tratamiento del dolor en la India llega en un momento político fortuito. Antes de su reelección a principios de este año, el primer ministro, Narendra Modi, aumentó significativamente las inversiones en atención médica. El otoño pasado, el gobierno indio creó Ayushman Bharat, el seguro médico más grande del mundo, apodado “Modicare”. Modicare garantiza a 500 millones de indios pobres casi US$7.000 en gastos hospitalarios, pagados a aseguradoras privadas y, para 2020, el gobierno abrirá 150.000 centros de atención primaria. El gobierno ha reservado US$ 484 millones para financiar el nuevo seguro.

Sin embargo, el ascenso en el tratamiento del dolor no hubiera sido posible sin la relajación de las estrictas leyes de narcóticos de India.

La Junta Internacional de Control de Narcóticos, establecida en 1968, y la Ley de Drogas Narcóticas y Sustancias Psicotrópicas de 1985 codificaron las complicaciones burocráticas para cualquier médico que quisiera recetar analgésicos opioides. Los médicos temían multas, penas de prisión y perder su licencia médica si eludían las regulaciones.

El Dr. MR Rajagopal era un joven estudiante de medicina en Thiruvananthapuram en ese momento y recuerda a un vecino con cáncer avanzado. “Lo [había] visto gritar a su manera durante semanas hasta la muerte”, dijo Rajagopal. “Fue horrible, y no se hizo nada al respecto”. Decidió convertirse en anestesiólogo porque era la única especialidad que se enfocaba en el dolor.

Muchos consideran que Rajagopal es el padre de los cuidados paliativos en India; se sigue hablando de que podría ganar un premio Nobel. Durante décadas, ha trabajado asiduamente para convencer a los legisladores nacionales y estatales de que los medicamentos opioides no son una debilidad sino una necesidad humana, y en gran parte en esto se basa su defensa de que se permita recetar morfina y otros analgésicos en India. “Dos generaciones de médicos no habían visto una tableta de morfina”, dijo.

La Ley de Narcóticos y Substancia Psicotrópicas (The Narcotic Drugs and Psychotropic Substances Act), enmendada en 2014, reconoció que la necesidad de aliviar el dolor era “una obligación importante del gobierno”. La ley revisada creó una clase de medicamentos llamada lista de “estupefacientes esenciales”, que incluye morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, codeína e hidrocodona.

Los días de Rajagopal están llenos del tedioso trabajo de crear un movimiento: hablar en universidades y foros públicos, redactar editoriales y documentos médicos sobre cuidados paliativos y supervisar Pallium India, un centro médico e instituto de capacitación sin fines de lucro especializado en cuidados paliativos.

La farmacia de Pallium es un testimonio de la persistencia de Rajagopal. Los medicamentos que antes estaban prohibidos, y que fueron aprobados para el alivio del dolor en 2018, ahora llenan los estantes: inyecciones y parches de fentanilo, morfina oral y, más recientemente, metadona.

Rajagopal parece consciente de que un paso en falso invitaría al gobierno a reprimir la disponibilidad de opioides, retrocediendo décadas lo que ha conseguido con tanto trabajo. No aconseja usar oxicodona o hidrocodona, aunque están incluidas en la lista de “estupefacientes esenciales”, y no acepta fondos de compañías farmacéuticas, sino que extiende su mano a los fideocomisarios del templo y recibe donaciones de familias atendidas por las visitas domiciliarias del personal de Pallium

Pero la industria farmacéutica es un astuto adversario. Los activistas estadounidenses utilizaron muchos de los mismos argumentos hace décadas mientras trataban de aliviar a los pacientes moribundos. Los medicamentos ahora comúnmente recetados para el dolor crónico fueron aprobados por primera vez para su uso en pacientes con cáncer. Una de las primeras formulaciones de fentanilo, por ejemplo, fue una piruleta porque la quimioterapia dejaba a los pacientes oncológicos demasiado nauseabundos para comer. En India, los médicos especialistas de dolor ahora recetan parches de fentanilo a pacientes con dolor muscular crónico.

Mundipharma, afiliado internacional de Purdue Pharma, “es muy bueno cooptando a los reguladores”, dijo Keith Humphreys, profesor de psiquiatría en la Universidad de Stanford. “Como sucedió en EE UU, se convierten fácilmente en idiotas útiles”.

Kaiser Health News (KUN) es un servicio se noticias sin ánimo de lucro sobre temas de salud. Es programa editorial independiente del Kaiser Family Foundation que no está afiliada a Kaiser Permanente

creado el 20 de Noviembre de 2019


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