Salud y Fármacos

Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante

(The selling of Attention Deficit Disorder)
Alan Schwarz
The New York Time, 14 de diciembre de 2013 (versión revisada y corregida el 24 de diciembre)
http://www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-deficit-disorder.html?_r=0
Traducido por Salud y Fármacos

 

Keith Conners podría empezar a festejar la legitimación del Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) por la que lleva más de 50 años luchando.

Niños con una hiperactividad exacerbada e impulsivos, que antes eran rechazados por ser “ovejas negras”, ahora se les diagnostica con un problema neurológico real. Los padres y los médicos han aceptado totalmente medicamentos como Adderall y Concerta para atemperar los rasgos clásicos del THDA, ayudando así a que los niños y adolescentes superen de forma satisfactoria su escolarización y su carrera académica.

Pero el Dr. Conners no se sintió satisfecho este otoño al dar una conferencia a un grupo de colegas especialistas en Washington. Comprobó que los datos recientes de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mostraban que se había diagnosticado al 15% de los chicos que están en colegios e institutos  y que el número de niños con medicación para el trastorno se había disparado hasta los 3,5 millones, en comparación con los 600.000 que había en 1990 [1]. Cuestionó el aumento de la tasa de diagnósticos y los denominó “un desastre nacional de peligrosas proporciones” [2].

“Aquellos números sugieren que hay  una epidemia. Pues bien, no lo es. Es ridículo”. El Dr. Conners, psicólogo y profesor emérito de la Duke University, comentó en una entrevista posterior: “Es una trama para justificar la distribución de medicación a niveles injustificables y sin precedentes”.

El aumento de los diagnósticos de THDA y de las prescripciones de estimulantes a lo largo de los años coincide con una campaña de dos décadas, llamativamente exitosa, en la que las compañías farmacéuticas se han dedicado a publicitar el síndrome y promocionar las pastillas entre padres, educadores y médicos. Con un mercado de niños en expansión, ahora la industria se está planteando emplear técnicas de marketing similares para aplicarlas esta vez al THDA en adultos, lo cual representaría un pastel comercial incluso más provechoso.

Muy pocos son los que cuestionan que el clásico THDA, que históricamente se estimó que afectaba al 5% de los niños, sea un trastorno legítimo que impide el éxito de la escolarización, el trabajo, y la vida personal. La medicación por lo general mitiga la impulsividad grave y la incapacidad para concentrarse, permitiendo así que la inteligencia y capacidad subyacente puedan emerger de forma satisfactoria.

Pero hasta los defensores más veteranos en la materia dicen que el desorbitado entusiasmo por encontrar y tratar a todos los niños con THDA ha provocado que demasiada gente con escasos síntomas haya sido diagnosticada y tratada con medicación. El trastorno es ahora el segundo diagnóstico crónico más frecuente en niños, muy cerca del asma, según datos del CDC analizados por el New York Times.

Detrás de este auge ha estado la estrategia comercial de la industria farmacéutica que ha expandido la imagen clásica que se tenía del THDA hasta incluir un comportamiento relativamente normal como el descuido o la impaciencia, y con frecuencia ha sobre-dimensionado los beneficios de la medicación. La publicidad en televisión y en revistas populares como People o Good Housekeeping ha reconducido aspectos normales y característicos de los niños como los despistes o las malas notas hacia necesidades medicamentosas con la promesa de que estos remedios pueden resultar en “un rendimiento escolar acorde a su inteligencia” y reducir tensiones familiares.

Un anuncio televisivo en 2002 que publicitaba el medicamento Adderall, mostraba a una madre que jugaba con su hijo y le decía, “Gracias por haber sacado la basura”. La Food and Drug Administration (FDA) ha denunciado la publicidad falsa y engañosa con la que se han anunciado todos los fármacos para el THDA –tanto estimulantes como Adderal, Concerta, Focalin y Vyvanse como no estimulantes como Intuniv y Strattera-  y lo ha hecho en múltiples ocasiones desde el año 2000.

Incluso aquellas fuentes de información que supuestamente son neutrales han servido de altavoces para la industria farmacéutica. Han habido médicos pagados por las compañías farmacéuticas que han publicado investigaciones y hecho presentaciones en las que se exhorta a los médicos a realizar diagnósticos de con más frecuencia y donde se desacredita cualquier preocupación de puede llevar a un número de diagnósticos desproporcionados.

Muchos médicos muestran una imagen benigna de la medicación –algunos refieren que es “más segura que la aspirina”- a pesar de que puede desencadenar eventos adversos graves y a pesar de estar sujeta a la misma regulación que la morfina o la oxicodona por su potencial de abuso y adicción. Las asociaciones  de pacientes a favor de la medicación han intentado que se reduzca la regulación de los estimulantes; asociaciones cuyos presupuestos operativos son financiados en gran parte por la industria farmacéutica.

Las compañías han intentado incluso entablar una comunicación directa con los jóvenes. Shire –veterano líder de mercado con varios medicamentos para el THDA incluyendo Adderall- recientemente subsidió 50.000 copias de un cómic que trata de desmitificar el trastorno y que habla a los niños a través de superhéroes y les dice: “¡Los medicamentos pueden facilitar que prestes atención y que controles tu conducta!”.

Los beneficios de la industria del THDA se han disparado. Según los datos de la compañía IMS Health, las ventas en 2012 de medicación estimulante alcanzaron los $9.000 millones, que comparado con los $1.700 millones de una década atrás, supone un incremento de cinco veces,

Incluso Roger Griggs, el ejecutivo de la compañía farmacéutica que introdujo Adderall en 1994, dijo que se posicionaba vehementemente en contra del marketing de los estimulantes dirigido a la población general por sus riesgos intrínsecos. Se refirió a los estimulantes como “bombas nucleares”, cuyas garantías sólo podrían ser ofrecidas bajo circunstancias extremas y bajo supervisión médica estrecha.

La adicción a los estimulantes trae como consecuencias más extremas e infrecuentes, la crisis psiquiátrica y el pensamiento suicida, son historias horribles aunque no se dan con frecuencia. Lo que es más usual es encontrar personas que tienen como objetivo trabajar o estudiar durante más horas, y acaban por no dormir durante días enteros, o pierden el apetito o incluso desarrollan alucinaciones. Y lo que es más frecuente es que muchos simplemente se habitúen a las pastillas y sientan que ya no pueden volver a funcionar sin ellas.

Tom Casola, el vicepresidente de Shire que supervisa la división del THDA, dijo en una entrevista que su compañía tiene por objeto la provisión de un tratamiento efectivo para aquellas personas que presenten el trastorno, y que son los médicos los responsables de que las evaluaciones y las prescripciones sean adecuadas. Comentó además que comprendía las preocupaciones lanzadas por la Food and Drug Administration y otras sobre los anuncios publicitarios tan agresivos, y dijo que todo material que entrara en conflicto con las guías oficiales, sería reemplazado.

“Shire –y creo que también la gran mayoría de las compañías farmacéuticas- tenemos la intención de comercializar de manera responsable y cumpliendo con los requerimientos de las agencias reguladoras”, dijo el señor Casola. “De nuevo, creo que abordamos las cosas con una perspectiva de seriedad. Estamos intentando mejorar la salud de los pacientes”.

Un portavoz de Janssen Pharmaceuticals, encargado de Concerta, dijo en un correo electrónico: “A lo largo de los años hemos trabajado con los clínicos, con los padres, y con las agrupaciones defensoras de la salud para colaborar en la formación de los médicos y otros profesionales sanitarios para diagnosticar y tratar el THDA, lo cual incluye el uso efectivo y seguro de la medicación”.

Ahora que la estrategia es focalizarse en los adultos, Shire y dos asociaciones de pacientes, han fichado a famosos como Adam Levine de la banda Maroon 5 para la campaña de marketing que repite el eslogan “Se trata de tu THDA. Contrólalo”. Han diseñado cuestionarios por internet patrocinados por compañías farmacéuticas que están pensados para animar a la gente a que busque un tratamiento. Un video médico educativo patrocinado por Shire muestra a un médico haciendo un diagnóstico del trastorno en una conversación de sólo seis minutos, tras lo cual el médico recomienda medicación.

Como la mayoría de los trastornos psiquiátricos, el THDA no se basa en ninguna prueba definitiva, y la mayoría de los expertos en la materia están de acuerdo en que sus síntomas están sujetos a la interpretación subjetiva tanto de médicos, como de padres, como de los propios pacientes. La American Psychiatric Association, que la industria farmacéutica financia de manera prominente [3], ha ido ampliando los criterios diagnósticos sobre el trastorno hasta el punto de incluir conductas propias de la infancia como el “cometer fallos por despistes” o el “tener con frecuencia dificultad de esperar tu turno”.

La idea de que una pastilla puede mitigar estos problemas y disipar la tensión es lo que ha seducido a esos padres preocupados, a esos médicos con prisas, y a todos los demás.

“La industria ha llevado las cosas tan lejos como ha podido, pero no puedes culpar simplemente al virus”, dice el Dr.Lawrence Diller, pediatra comportamental en Walnut Creek, California. “Has de tener un huésped susceptible para que una epidemia se desarrolle”. Hay algo que ellos conocen de nosotros y que lo utilizan y explotan”.

Vendiendo a los médicos

El marketing moderno de los estimulantes nació con Adderall. El señor Griggs compró una pequeña compañía farmacéutica que producía una pastilla para perder peso que se llamaba Obetrol. Intuyendo que podría emplearse en el tratamiento de una condición que pasaba relativamente desapercibida y que entonces se llamaba trastorno por déficit de atención [Attention Deficit Disorder en inglés], y que afectaba a un 3-5% de los niños, tomó las siglas del trastorno en inglés, “A.D.D” y jugó con ellas añadiendo sufijos. Construyó así una palabra con la podría captar más gente:

Todos [All]

Para el trastorno por déficit de atención (for A.D.D.)

Trastorno por déficit de atención para todos (A.D.D. for All)

Adderall

“Pretendía ser algo más bien inclusivo”, reseñó el señor Griggs.

Adderall se estableció muy pronto como un competidor de Ritalin, que hasta entonces era el medicamento más popular en esta materia. Shire, dándose cuenta del potencial del fármaco, compró la compañía del señor Griggs por valor de $186 millones [4] y se gastó millones de dólares más en marketing para vender el producto a los médicos. Después de todo, los pacientes sólo pueden comprar a través de sus médicos.

Como ya es habitual en las compañías farmacéuticas, Shire convocó a cientos de médicos a reuniones donde un médico pagado por la compañía explicaba el valor del nuevo fármaco. En abril del 2002 se llevaron a cabo una de estas reuniones para promover la versión de acción prolongada de Adderall, también de Shire, llamado Adderall XR e incluyó una presentación que a ojos de muchos críticos, ejemplifica cómo se acaban difundiendo mensajes sobre el THDA que en el fondo son cuestionables.

El Dr.William W.Dodson, psiquiatra de Denver, se puso frente a 70 médicos en el Hotel y Spa Ritz-Carlton en Pasadena, California, y se dedicó a pasar diapositivas que instaban a los médicos a “educar al paciente en la naturaleza del trastorno y en los beneficios, a lo largo de la vida, del tratamiento”. Sin embargo estos mensajes no estaban fundamentados en datos científicos, ya que por ejemplo hay estudios, de entonces y actuales, que han demostrado que quizás la mitad de los niños pueden no estar tan perjudicados como los adultos, y además que en realidad se conoce muy poco los beneficios y riesgos de la medicación a largo plazo.

El documento de PowerPoint, que consiguió The New York Times, aseguraba que los estimulantes no eran “fármacos con potencial de abuso”, ya que las personas que se sobremedican con estos fármacos “no sienten nada” o “se sienten mal”. Sin embargo, estos fármacos están clasificados por el gobierno como una de las sustancias médicas con mayor potencial de abuso, sobre todo por sus efectos sobre la concentración y el estado de ánimo. Además una sobredosis podría provocar problemas cardiacos graves y comportamiento psicótico.

Las transparencias proseguían refiriéndose a los efectos secundarios de Adderall XR como “efectos adversos en general moderados”, a pesar de que los ensayos clínicos ya mostraban tasas importantes de insomnio, supresión del apetito de forma relevante y cambios de estado de ánimo, además de alucinaciones en algún caso. Estos eventos secundarios se incrementan de manera significativa entre los pacientes que toman más medicación de la prescrita.

Otra transparencia advertía que los niños con THDA, en el futuro se enfrentarían a “fracasos en su trabajo o al desempleo”,  “accidentes de tráfico fatales”, que se convirtieran en “criminales”, que tuvieran “embarazos no deseados” y contrajeran “enfermedades venéreas”, y sin embargo no mencionaba el hecho de que ningún estudio hubiera evaluado si los estimulantes disminuyen o no estos riesgos.

Nota: Algunas de las transparencias que el Dr.William W.Dodson, psiquiatra, presentó ante 70 médicos en 2002 donde se les exhortaba a prescribir tratamientos para el THDA de por vida. Los estudios demuestran que muchos niños con el diagnóstico no son en realidad tan disfuncionales como los adultos.

El Dr. Conners de Duke, que estaba en la reunión aquel día, dijo que el mensaje que difundió era el típico que se manejaba en todos los encuentros patrocinados por las compañías farmacéuticas: sus fármacos son inocuos, y cualquier rasgo sintomático del THDA (que por otro lado puede estar provocado por un buen número de factores como la falta de sueño o la discordia familiar) debe ser tratado con medicamentos estimulantes.

En una entrevista el mes pasado, el Dr. Dodson dijo que hacía un diagnóstico nuevo cada año por cada 300 pacientes y que, dado que él no está de acuerdo con los estudios que muestran que muchos niños con THDA no están tan disfuncionales como los adultos, siempre recomienda tomar estimulantes de por vida. Dice que las preocupaciones en torno a los efectos secundarios y al abuso están “increíblemente exageradas” y que además su amplio trabajo para las compañías farmacéuticas no influye en sus opiniones. Dice que recibió unos US$2.000 por su charla para Shire.  Según ProPublica que guarda registro de estos pagos, las compañías farmacéuticas han pagado al Dr. Dodson US$45.000 por las conferencias que ha dado. “Si la gente quiere ayuda, mi trabajo consiste en garantizar que la van a tener”, dijo el Dr.Dodson. En cuanto a la preocupación de la gente sobre los médicos que reciben pagos de las compañías farmacéuticas, añade: “Disfrutan de las buenas teorías conspiratorias. No dejo que me distraigan”.

Muchos de los estudios científicos que son referenciados por los conferenciantes de las compañías farmacéuticas involucran al Dr. Joseph Biederman, un psiquiatra infantil de prestigio de la Universidad de Harvard y del Hospital General de Massachusetts. En 2008 una investigación del Senado reveló que las investigaciones del Dr. Biederman sobre muchas condiciones psiquiátricas habían sido muy frecuentemente financiadas por la industria farmacéutica, incluyendo Shire. Estas compañías le pagaron además un total de US$1,6 millones en concepto de conferencias y consultorías. Este señor niega que estos pagos le influyan en sus investigaciones.

El Dr. Conners se refiere al Dr. Biederman como “el mayor experto en la investigación en psicofarmacología sobre el THDA, sin lugar a dudas”, alguien que por otro lado es conocido por su entusiasmo por los estimulantes y por su confrontación con los detractores. Los hallazgos provenientes de las docenas de estudios sobre el trastorno y sobre marcas específicas de estimulantes son los que han formado parte de montones de comunicaciones escritas y panfletos de las mismas compañías farmacéuticas que financiaron aquellos trabajos.

Estos hallazgos se presentan corrientemente  en tres mensajes: el trastorno está muy poco diagnosticado; los estimulantes son efectivos y seguros; un THDA no medicado pone a los individuos en riesgo alto de fracaso escolar, adicción a drogas, accidentes de tráfico y de tener problemas con la ley.

Las frases del Dr. Biederman en cuanto a los beneficios de los estimulantes, eran frecuentemente repetidas en entrevistas y notas de prensa de las compañías. En 2006, por ejemplo, le dijo a Reuters Health: “Si un chico es brillante pero no va del todo bien en el colegio, es posible que necesite tratamiento, y de esta manera consiga resultados brillantes en la escuela”. Este año, el Dr. Biederman le dijo a la fuente de información médica Medscape en referencia a la medicación para los que tienen un THDA, “no salgáis de casa sin la medicación”. No se obtuvo respuesta del Dr. Biederman cuando se le pidió una entrevista.

Muchos de los que critican al Dr. Biederman siempre dieron por hecho que su principal motivación fue la de ayudar a los niños con THDA legítimos y la de advertir que el riesgo de THDA no tratado pudiera llegar a ser importante. Pero lo que les preocupó realmente fue comprobar cómo el Dr. Biederman, sirviéndose de su perfil de experto y con su promoción incondicional de los estimulantes, armó a las compañías farmacéuticas con las suficientes publicaciones científicas que necesitaban para generar una propaganda muy poderosa –mucha de la cual pone a los medicamentos como soluciones benignas para regular una conducta en el niño que está lejos de ser un THDA legítimo.

“Les proporcionó la credibilidad que necesitaban”, dijo Richard M. Scheffler, profesor de economía de la salud y políticas públicas de la Universidad de California en Berkeley, y que ha escrito extensamente sobre estimulantes. “Dejó de establecer ponderaciones. Llegó a estar absolutamente convencido de que aquello era algo bueno y que debía emplearse con mucha más frecuencia”.

La construcción de un mensaje

Las compañías farmacéuticas se sirvieron de las investigaciones del Dr. Biederman y otros para generar mensajes definitivos para los médicos. “Adderall XR mejora el rendimiento académico”, fue uno de los anuncios que aparecieron en una revista de psiquiatría en 2003 apoyándose en dos estudios de Biederman financiados por Shire. Un anuncio de Concerta apenas mencionaba el THDA, sino que decía que la medicación “permite que tus pacientes experimenten una vida de éxito día a día”.

Algunos estudios habían demostrado  que la medicación estimulante ayudaba a que los niños de enseñanza básica, con THDA evaluados de forma adecuada, mejorasen sus notas en exámenes de matemáticas y comprensión, y esto se conseguía fundamentalmente aumentando su concentración. Pero lo preocupante, a lo que se refirieron algunos médicos, es que no se ha demostrado que esto suponga mejores resultados académicos a largo plazo –y sin embargo los anuncios sugerían que sí se había demostrado esto último, por lo que se incitaba a los médicos, puede que hasta de manera inconsciente, a prescribir fármacos, exponiendo a los niños a un riesgo solamente para mejorar sus notas y su autoestima.

“Desde hace décadas se están investigando estrategias para influenciar a médicos en su práctica de prescripción”, dijo el Dr.Aaron Kesselheim del Brigham and Women’s Hospital en Boston, que es especialista en ética de las farmacéuticas. “Aunque te van a decir que a los pacientes les están ofreciendo información basada en la evidencia y que no está sesgada, en realidad es mucho más probable que te transmitan lo que la compañía farmacéutica les ha dicho, ya sea los beneficios o los riesgos de los medicamentos”.

La publicidad de la industria farmacéutica también significaba un buen negocio para las revistas médicas – las mismas revistas por cierto donde se publicaban los artículos en los que se apoyaba el uso de estos fármacos. La revista más importante en este campo, The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, pasó de no tener ningún anuncio sobre medicamentos para el THDA de 1990-1993 a poner una década después 100 páginas por año. Prácticamente todas las páginas a todo color de la revista eran anuncios de medicamentos para el THDA.

Siguiendo la práctica habitual (y con respaldo legal) del marketing de las farmacéuticas, los posibles efectos secundarios de los estimulantes como el insomnio, la irritabilidad o los episodios psicóticos se imprimían con letra pequeña y prácticamente se encontraban eclipsados por otros mensajes más dominantes. Uno de los folletos de Adderall XR incluía una grabación de una voz masculina que quería tranquilizar a los médicos diciendo: “Las anfetaminas se han venido usando en medicina durante casi 70 años. Este es mayor aval de seguridad con el que puedes contar”. No se mencionaba ningún efecto secundario.

Las compañías farmacéuticas se sirvieron visitadores médicos para promocionar los fármacos. Brian Lutz, que trabajó para Shire como visitador entre 2004 y 2009 dijo que visitaba a 75 psiquiatras cada dos semanas en el territorio que tenía asignado en Oakland, California –unas 30 a 40 veces al año- para mostrarles comunicaciones escritas y panfletos que ponían de relieve los beneficios de la medicación en la consecución de buenas notas  y conducta escolares.

Si a un psiquiatra se le ocurría preguntar sobre efectos adversos o abuso, el señor Lutz dice que lo que había que hacer era relativizar todo esto. Dice que las directrices eran tener conocimiento de los riesgos, únicamente por salvaguardar la cuestión legal, pero que si salía el tema había que hacer referencia a la letra pequeña de la ficha del medicamento o a un número de teléfono de Shire para más información.

Según el señor Lutz “nunca había que decir algo como ‘escuche, se trata de un efecto adverso grave que requiere de un seguimiento estrecho’”. “Tú querías ofrecer más información, porque a fin de cuentas aquí estamos hablando de niños, pero no, todo lo que se transmitía era bastante positivo”.

Un portavoz de Shire dijo que la compañía no iba a comentar nada sobre ninguno de sus visitadores, y añadió “Los visitadores médicos de Shire están formados para presentar información equilibrada y veraz que sobre la seguridad de nuestros productos”.

El señor Lutz, que ahora está haciendo un máster con la esperanza de poder trabajar en salud mental, recuerda su trabajo en Shire con ambivalencia. Nunca mentó, y nunca le dijeron que mintiese, dice. Añade que seguiría recomendando Adderall XR y otros estimulantes para niños y adultos con THDA. De lo que sí se arrepiente es “de la manera que teníamos de vender esas pastillas como si fueran coches, cuando sabíamos que no estábamos hablando simplemente de coches”.

Vendiendo a los padres

En septiembre de 2005, bajo una portada en la que se anunciaba la talla de cintura de Kirstie Alley y el compromiso recién contraído de Matt Damon, los suscriptores de la revista People pudieron ver un anuncio de Adderall XR. Una madre abrazaba a su hijo que sostenía en su mano una hoja de papel donde podía leerse “Notable alto”. “Al fin”- decía la madre- “una calificación en consonancia con su inteligencia”.

Al final de los años noventa se relajaran las restricciones federales que regulaban el marketing directo al consumidor, de manera que a partir de ese momento se les permitió a las compañías farmacéuticas anunciar directamente al público medicamentos controlados. Las empresas farmacéuticas empezaron a focalizarse en aquellas personas que podían ser las  más vulnerables: los padres y más específicamente las madres.

Un anuncio de Concerta que aparecía en una revista mostraba a una madre agradecida que decía “Mejores notas en el colegio, más deberes hechos en casa, una autonomía que trato de fomentar, una sonrisa con la que siempre podré contar”. Un anuncio de 2009 de Intuniv, uno de los tratamientos no estimulantes de Shire, mostraba a un niño disfrazado de monstruo que se estaba quitando una peluda máscara para enseñar su encantadora cara. El texto que acompañaba a la imagen decía “Ahí detrás hay un gran chico”.

“En este bendito mundo jamás promocionaremos” una sustancia controlada como Adderall directamente a los consumidores; estas fueron declaraciones del señor Griggs tras una muestra de anuncios publicitarios. “Estás hablando de un producto que tiene un gran impacto en la química del cerebro. Los padres son vulnerables a estas cosas”.

La FDA ha instado a las compañías farmacéuticas a que retiren esta publicidad por considerarla engañosa, falsa y que exagera los efectos de la medicación. Muchos estudios, con frecuencia patrocinados por la industria farmacéutica, han llegado a la conclusión de que si no se trata el THDA puede haber problemas a lo largo de la vida. Pero no hay ningún trabajo científico que haya demostrado que el tratamiento con estimulantes tenga los beneficios sobredimensionados que se anuncian en la publicidad; esto es lo que ha puntualizado una y otra vez la FDA en sus numerosas cartas a las compañías farmacéuticas desde el 2000.

Shire llegó a un acuerdo el pasado mes de febrero y decidió pagar una multa de US$57,5 millones con el fin de zanjar varias alegaciones por venta y publicidad indebida sobre varios de sus productos incluyendo Vyvanse, Adderall XR y Daytrana que es un parche que libera medicación estimulante a través de la piel. El señor Casola de Shire prefirió no comentar sobre el acuerdo porque aún no estaba finalizado.

Añadió  que el material publicitario que ahora utilizan enfatiza que la medicación proporciona un “control de los síntomas”, y no transforma a monstruos en niños que ayudan en las tareas de la casa. Ha puntualizado a través de un folleto informativo de Shire y de su página web que hay que debatir más cándidamente que nunca los efectos adversos y los peligros de compartir medicamentos con otros.

De todas formas, muchos críticos señalan que aquellos anuncios que fueron tan cuestionables ayudaron bastante a la construcción de un mercado que ahora es prácticamente autosuficiente. Las compañías farmacéuticas también se comunican con los padres a través de fuentes de información que parecen ser independientes, ya sean grupos de apoyo, asociaciones de enfermos o profesores.

El colectivo más importante que luchó por la defensa de pacientes con THDA, el Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, o CHADD, fue fundado en 1987 con el fin de mejorar la respetabilidad del trastorno y de su tratamiento con Ritalin que fue el primer medicamento autorizado en aquella época. Ciba-Geigy Pharmaceuticals, fabricante original de Ritalin, donó algunos años más tarde  cantidades importantes de dinero a esta asociación de pacientes. Más tarde la compañía farmacéutica subsidió anuncios y panfletos informativos de servicios públicos, algunos de los cuales trataban de disipar dudas sobre Ritalin; una de las hojas informativas del CHADD entraba en fuerte confrontación con la evidencia científica obtenida durante 60 años al afirmar que “los psicoestimulantes no son adictivos”.

Un documental de 1995 de la PBS detalló cómo el CHADD no reveló sus relaciones con la industria farmacéutica ni a la Drug Enforcement Administration, a la cual estaba entonces intentando influir para que el gobierno levantara el control de los estimulantes, ni al Departamento de Educación, con quien había  colaborado en un video educativo sobre el THDA.

A partir de ahí el CHADD estuvo más abierto a revelar sus financiadores. Por ejemplo, el programa para su convención anual en el 2000 agradecía uno a uno a sus 11 patrocinadores principales, todas compañías farmacéuticas. Según los archivos del CHADD, Shire llegó a pagar a esta organización US$3 millones de 2006 a 2009, para que publicaran su revista bimensual “Attention”, que se repartía a todos los consultorios médicos del país.

Los archivos del CHADD demuestran que ha recibido de la industria farmacéutica y de anuncios alrededor de US$1 millón al año, lo que supone un tercio de toda su financiación. En referencia a estas ayudas por parte de la industria, el señor Casola dijo “Creo que es justo considerarlos gastos de marketing, sin embargo no controlamos lo que hacen, tenemos una relación estrecha pero son independientes”. “Apoyamos lo que hacen. En general apoyamos lo que intentan promocionar en el mercado- o quizás mejor dicho, en la sociedad”.

La respuesta de las organizaciones de pacientes

La directora ejecutiva del CHADD, Ruth Hughes, dijo en una entrevista que la mayoría de organizaciones que como ellos tratan de educar sobre enfermedades, reciben subsidios por parte de las farmacéuticas. Dice que las compañías farmacéuticas no influyeron ni sobre el posicionamiento ni sobre las actividades de su grupo, y además puntualiza que el CHADD también recibe $800.000 al año de los Centers for Disease Control (CDC). “Una vez nos contactó una compañía farmacéutica para proponernos que algunos de nuestros voluntarios trabajasen para ellos a modo de consultores y les dijimos que no, que eso no íbamos a hacerlo, que no íbamos por ahí”, dijo la Dra. Hughes, y añadió “la gente lo vería como un respaldo a las farmacéuticas”.

Los pacientes que defienden el tratamiento del THDA dicen que perciben mucha resistencia por parte de muchos padres que se niegan a que sus hijos sean evaluados tanto por el estigma que existe en torno a la enfermedad mental como por los riesgos que atribuyen a la medicación. Para combatir este fenómeno las asociaciones de pacientes de THDA publicaron una lista de “Gente famosa que tiene THDA” para que los padres vieran que sus hijos estarían en buena compañía cuando empezaran a medicarse. Uno de estos listados que lleva en circulación desde mediados de los noventa y que puede encontrarse ahora en la web www.psychcentral.com junto con dos anuncios publicitarios de Strattera, incluye a Thomas Edison, Abraham Lincoln, Galileo o Sócrates.

A los profesores y administradores de escuelas les resulta atractiva la idea de que se pueda liberar el potencial de los niños; les atrae la idea de que los medicamentos para el THDA puedan controlar a los niños revoltosos y mejorar sus notas. Algunos administradores han llegado incluso a dar a los padres panfletos que explican el trastorno y lo prometedores que son los estimulantes.

Susan Parry, que tuvo a tres hijos en uno de los colegios públicos más prestigiosos de Mercer Island, a las afueras de Seattle, en los años 90, comentó que los profesores la presionaron para que su hijo Andy que era un chico con mucha vitalidad, se sometiera a una valoración para ver si presentaba síntomas de THDA. Una profesora le llegó a decir que sus propios gemelos tomaban Ritalin y estaban mejorando. La señora Parry todavía guarda el panfleto que le dio el psicólogo del colegio y que dice: “Los padres deberían saber que estos medicamentos no “drogan” o “alteran” el cerebro del niño. Hacen que el niño sea “normal”. Así es que tanto ella como su marido decidieron que Andy se pusiera en tratamiento con Ritalin. Después el matrimonio se percató que en la parte de atrás del panfleto y en letra pequeña, estaba el logo de Ciba-Geigy. Un directivo del colegio les dijo en una carta, que remitieron a The New York Times, que el material había sido distribuido por todo el distrito por un representante de Ciba.

“Todavía no tenían permiso para promocionarlo directamente al  público”, dijo Michael Parry, quien asegura que su hijo no tenía un THDA y que tres años después tuvo que dejar la medicación por trastornos del sueño y palpitaciones cardiacas. “Pero alguien llegó con esta idea genial en la cabeza y me sentí completamente seducido y atraído por ella, es decir piqué”.

Seguramente los diagnósticos y tratamientos del THDA que son apropiados han ayudado a que millones de chicos tengan vidas más productivas. Sin embargo, lo que resulta preocupante es que esos otros diagnósticos más dudosos han tenido un coste inestimable.

“Lo que me estaban diciendo era ‘Cariño, hay algo que va mal en tu cerebro y esta pastillita va a arreglarlo todo’”, dice Micaela Kimball, que fue diagnosticada en 1997 en su primer año de instituto en Ithaca, Nueva York, y  ahora es una escritora en Boston. “Aquella explicación me deshizo, me cambió por completo la imagen que tenía de mi misma y después me llevó años superarlo”.

Hoy en día, para cuando cumplen 18 años, a 1 de cada 7 niños se le diagnostica de THDA. Entonces, cuando comienzan su vida de adultos es cuando las compañías farmacéuticas quieren  seguir haciendo negocio con ellos.

El nuevo horizonte: los adultos

El público que se encontraba en los estudios de la ABC rugió de emoción cuando el invitado del programa “The Revolution” que ese día, hace ahora dos años era Ty Pennington, hizo una demostración de lo que le suponía tener un THDA de adultos. El público rompió en aplausos y carcajadas cuando salieron a escena dos tipos que intentaban jugar al ping-pong con varias pelotas a la vez al mismo tiempo que recitaban el abecedario al revés. De repente, el programa se puso serio.

Un psiquiatra irrumpió en el programa para decir que “la población penitenciaria está repleta de gente que tiene THDA sin diagnosticar”. Así es que exhortó a la audiencia diciendo: “Vete a que te diagnostiquen” para que de esta forma “puedas llegar hasta  el cielo”. Dijo que la medicación estimulante era efectiva y “más segura que la aspirina”.

A nadie se le ocurrió mencionar que el señor Pennington había trabajado como portavoz de Shire entre 2006 y 2008. En uno de los anuncios publicitarios que hizo en 2008 testimoniaba que el medicamento Adderall XR “literalmente cambió mi vida” y “me dio la confianza que necesitaba”; anuncio publicitario que provocó la reacción de la FDA [5] por sobredimensionar los efectos de Adderall al tiempo que se omitían todos los riesgos. Tras lo cual, el señor Pennington declaró mediante su representante: “No soy un experto en medicina. Soy un invitado en un programa de televisión”.

Muchos expertos están de acuerdo en que el trastorno fue relegado por demasiado tiempo únicamente a los niños. Las estimaciones sobre la prevalencia del THDA en adultos en EE UU –extraídas de investigaciones que frecuentemente están patrocinadas por las compañías farmacéuticas- la sitúan entre un 3 y un 5%. Teniendo en cuenta que la población adulta es muy superior en número a la de los niños, estos datos implicarían que el mercado de adultos sería el doble que el de los niños.

Ya que muchos médicos y pacientes potenciales pensaban que los adultos no podían tener un THDA, las compañías farmacéuticas se pusieron a vender el THDA y los medicamentos a la población adulta.

En 2011, cuando Angus Russell era el director ejecutivo de Shire declaró al canal de televisión Bloomberg: “El segmento de mercado que más rápidamente crece en la actualidad es el de los adultos que nunca habían sido diagnosticados”. Según datos del IMS Health, en 2012 se prescribieron cerca de 16 millones de recetas para el THDA a personas  de 20 a 39 años; cinco años antes, se prescribieron 5,6 millones de recetas, lo que supone que el número de recetas se triplicó. No hay datos en cuanto a la equivalencia de estas prescripciones en número de personas, pero algunos expertos estiman que esto representaría unos dos millones de pacientes.

Viendo venir este mercado, en 2004 Shire patrocinó un folleto donde según la portada “se ayudaría a que los clínicos reconociesen y diagnosticasen el THDA en los adultos”. Su autor fue el Dr. Dodson, el mismo que se encargó de la presentación de Adderall XR dos años antes. En lugar de proporcionar la orientación ampliamente aceptada de que el THDA afectaría a un 3-5% de los adultos, el folleto contenía una estimación mucho más amplia.

“Alrededor de un 10% de la población adulta tiene THDA, lo que quiere decir que aunque aún no se haya percatado de ello usted está probablemente ya tratando a algún paciente con THDA,” así es como terminaba el primer párrafo. Sin embargo, los dos estudios que se referenciaban para proporcionar este dato se habían hecho en 1995 y 1996 sólo con niños; no hay, ni se ha hecho un estudio nacional fiable que haya estimado la prevalencia del trastorno en adultos en una cifra tan elevada como es un 10%.

El Dr. Dodson dijo que había empleado esta cifra del 10% obviando los estudios que situaban dicha estimación en una cifra mucho más baja, porque “una vez que un niño tiene un THDA, lo tiene de por vida. No es algo que se vaya con la edad”.

Después el folleto seguía con uno de sus pacientes llamado Scarlett que traía un mensaje tranquilizador para los médicos: “Si me dais una bebida o una droga, voy a abusar de ella, pero no se abusa de un medicamento. Se abusa de las drogas. La medicación es algo que ayuda a que las personas puedan estar satisfechos con sus vidas”.

La campaña publicitaria [6] que Shire llevó a cabo en el 2008 para adultos auguraba un futuro sombrío para los adultos con THDA. Uno de los anuncios consistía en una fotografía de boda que mostraba a una pareja de novios felizmente casados con una novia en cuyo rostro se había  sellado la palabra “DIVORCIADOS”. “Las consecuencias pueden ser graves” decía la publicidad, citando uno de los estudios del Dr.Biederman [7] financiado en parte por Shire. Aunque el estudio del Dr. Biederman mostraba una tasa de divorcio superior en adultos con TDA evaluaba si la medicación estimulante había conseguido prevenir en algún grado tales consecuencias.

Cuestionarios cuestionados

Los adultos que buscan información sobre el THDA pueden encontrar sitios en la Web con cuestionarios cortos que hacen que puede ayudar a que gente normal piense que tiene el trastorno. Muchos de estos cuestionarios no indican que están  patrocinados por las compañías farmacéuticas y si lo dicen es muy difícil verlo.

¿Es posible que padezca THDA? Es el título de un cuestionario patrocinado por Shire disponible en la Web everydayhealth.com. Seis preguntas se refieren a la frecuencia con que la gente tiene problemas acerca de “tener las cosas ordenadas”, “recordar citas y reuniones” o “empezar proyectos”. Un usuario que responda a estas preguntas con un “de vez en cuando” o “a veces”, recibe como resultado un “posible THDA”. Cinco respuestas con “a veces” y una con “con cierta frecuencia” le dice al usuario que “puede ser probable un THDA”. En una encuesta telefónica nacional que hizo The New YorkTimes en el mes de diciembre, 1.106 adultos realizaron el test. Casi la mitad de ellos puntuaron en un rango que les conducía a un THDA posible o probable.

Después de un anuncio publicitario protagonizado por el señor Levine del grupo musical Maroon 5, en el año 2011 patrocinado por Shire, CHADD y otros grupos defensores del trastorno, unas 570.000 personas tomaron el cuestionario del EverydayHealth, según la web del Medical Marketing & Media. La web L2ThinkTank.com, que realiza valoraciones sobre marketing farmacéutico, premió la iniciativa de poner un cuestionario de características similares para el medicamento Concerta®, con su nota más alta: “genial”.

John Grohol, un psicólogo de Boston que diseñó el cuestionario para el EverydayHealth, dijo que estas herramientas de cribado no sirven para hacer diagnósticos; dicen que sólo “te dan un empujoncito para que te vayas a preguntar” si tienes el THDA. Hay que tener en cuenta que muchos estudios demuestran que la imagen que tienen los pacientes sobre sus problemas de salud, influye fuertemente en los médicos y que por tanto, estos cuestionarios incitan a demasiados pacientes y médicos a ver el trastorno donde no lo hay.

“Me parece que es un engaño”, declara el Dr. Tyrone Williams, un psiquiatra de Cambridge. “Estoy convencido de que hay gente que realmente está sufriendo y que de repente descubre como resultado de estas prácticas de marketing que puede haber un remedio para ellos. Pero estos síntomas pueden deberse a un montón de cosas. A veces las respuestas pueden ser sumamente simples y no requieren de prescripción alguna –como por ejemplo ‘Mamá ¿Qué tal si duerme ocho horas,  porque con sólo cuatro las cosas no funcionan?’ Y de repente todos sus síntomas de THDA desaparecen como por arte de magia”.

Dado que los estudios muestran que el THDA se da en familias, las compañías farmacéuticas se sirven del mercado infantil para hacer crecer el de adultos. Un panfleto publicado en 2008 por Janssen, el fabricante de Concerta – y que llevaba por título “¿De tal palo tal astilla? – afirma que “el THDA es un trastorno altamente hereditario” obviando de nuevo los estudios que muestran que una amplia mayoría de padres con hijos con THDA no presentan síntomas del que ameriten un diagnóstico. Hay un manual actualizado de Shire dirigido a terapeutas que ilustra la cuestión genética con un árbol genealógico: tres abuelos con el trastorno, todos sus seis hijos también lo tienen, junto con siete de sus ocho nietos que también lo presentan.

Los seguros médicos, que cada vez son más reacios a pagar a especialistas como los psiquiatras, están dejando que sean los médicos de atención primaria, cuya formación en THDA es nula o deficiente, los que lleven a cabo muchas de las evaluaciones del THDA. Si estos médicos de atención primaria estiman que necesitan formación sobre el trastorno, se les ofrecen cursos virtuales de formación continua, que con frecuencia están financiados por las compañías farmacéuticas.

Un curso reciente patrocinado por Shire y titulado “Desenmascarando adultos con THDA” que puede encontrarse en la web de Medscape, contiene un video docente en el que un médico de atención primaria está escuchando a un profesor de universidad hablar de problemas de insomnio debidos a un exceso de trabajo. Después de tres minutos describe que cuando era niño tenía algunos problemas para concentrarse y que recientemente se descubrió que su hijo tenía el trastorno, aunque afortunadamente ahora se encontraba cursando su carrera universitaria de manera exitosa gracias a la medicación.

A los seis minutos de consulta, el médico le dice: “Si usted tiene un THDA, que es lo que creo que tiene, los miembros de la misma familia suelen responder bien a medicamentos similares. ¿Consideraría Ud. probarlo?”

El psiquiatra que supervisó el curso, el Dr. David Goodman, del Centro del Déficit de Atención en Adultos de la Johns Hopkins en Maryland, dijo que recibió varios miles de dólares por la supervisión del curso, pero que los recibió de Medscape y no directamente de Shire, y que en cualquier caso este ingreso no le influyó en su decisión con los pacientes. Pero cuando el Dr. Goodman revisó el video en septiembre, reconsideró el mensaje que se dio a los médicos no especializados sobre la rapidez con que podía evaluarse el trastorno y declaró: “No fue una manera adecuada de evaluar y concluir que el paciente presentaba un THDA”. Un portavoz de Shire se negó a hacer comentarios sobre el video o sobre su patrocinio por parte de la compañía.

El señor Casola dijo que Shire mantiene su compromiso con el avance en el conocimiento del THDA. Shire gastó US$1 millón en los tres primeros trimestres del 2013, según informes de la propia compañía, en financiar conferencias formativas para médicos sobre el THDA. Este otoño podíamos escuchar a J. Russell Ramsay, psicólogo de la facultad de medicina de la Universidad de Pennsylvania que también trabaja para Shire como consultor y conferenciante, leer en voz alta una de sus diapositivas “THDA- está en todos los sitios en los que  tú quieras que esté”.

“Somos una organización comercial que procura poner a disposición de los pacientes tratamientos medicamentosos” dice el señor Casola. “Creo que si hacemos balance, estamos ayudando a la gente”.

Referencias

1. Safer DJ, Zito JM, Fine EM. Increased methylphenidate usage for attention deficit disorder in the 1990s. Pediatrics, 1996;98:1084-8.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8951257

2. Connors CK. Dsm-5 opens the door for increase in over-diagnosis of ADHD. Blog, 1 de mayo de 2014.  http://adhd-world.blogspot.com.es/

3. Nota de los editores: véase en el Boletín Fármacos http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/feb2014/p2014198/

4. Shire Pharmaceuticals Buying U.S. Drug Maker.  The New York Times, 5 de agosto de 1997.

http://www.nytimes.com/1997/08/05/business/shire-pharmaceuticals-buying-us-drug-maker.html

5. Department of Health and Human Services. Division of Drug Marketing, Advertisement, and Communications, Warning Letter. 25 de septiembre de 2008. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/EnforcementActivitiesbyFDA/WarningLettersandNoticeofViolationLetterstoPharmaceuticalCompanies/ucm053995.pdf

6. AdPharma. https://adpharm.net/thumbnails.php?album=293

7. Biederman J, Faraone SV, Spencer TJ, Mick E, Monuteaux MC, Aleardi M. Functional impairments in adults with self-reports of diagnosed ADHD: A controlled study of 1001 adults in the community. J Clin Psychiatry 2006;67(4):524-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16669717

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